李貴軍 劉安民 湯永昌

我科自2007年7月～2009年1月共采用胸膜腔留置導(dǎo)管微創(chuàng)治療自發(fā)氣胸患者15例現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，其中女性4例，男性11例，年齡18～40歲，平均年齡26歲。病程1～6天，平均2天。全部病人均為X線胸部正位片檢查證實(shí)，其中左側(cè)10例，右側(cè)5例。治療前后X線胸部正位片見(jiàn)圖1。

1.2 材料及方法 我們采用沈陽(yáng)匯德醫(yī)療器械制造有限公司生產(chǎn)的；一次性使用抽液器(胸腔穿刺導(dǎo)管型)。患者取半坐位或仰臥位，穿刺部位選擇在鎖骨中線第2肋間，常規(guī)消毒穿刺部位，鋪孔巾，沿穿刺點(diǎn)進(jìn)行局麻至胸膜壁層，Y型穿刺針連接5ml注射器，沿肋骨上緣刺入胸膜腔內(nèi)，用5ml注射器回抽，注射器內(nèi)有氣體，用導(dǎo)絲助推器把導(dǎo)絲通過(guò)Y型穿刺針?biāo)腿胄啬で粌?nèi)，握緊導(dǎo)絲取出穿刺針，把胸膜腔留置導(dǎo)管頭部穿過(guò)導(dǎo)絲，在導(dǎo)管頭部靠近皮膚的位置抓緊導(dǎo)管輕輕扭動(dòng)，將導(dǎo)管推進(jìn)胸膜腔，根據(jù)患者胸壁厚度及導(dǎo)管上的厘米刻度掌握需要進(jìn)入胸膜腔的深度(若插入導(dǎo)管時(shí)阻力大難插入，可用擴(kuò)張管先擴(kuò)孔在插入導(dǎo)管)。導(dǎo)管達(dá)到預(yù)定深度后握住導(dǎo)管抽出導(dǎo)絲，連接抽液器，抽出氣體后，緩慢抽氣，盡量將氣體抽盡，如果患者出現(xiàn)咳嗽、心悸立即停止抽氣。經(jīng)抽氣兩日胸膜腔仍有氣體存在大于20%者，用2ml注射器針?biāo)ú拷恿糁霉芪膊浚樄懿颗c胸腔閉式引流桶引流管連接，行胸腔閉式引流兩日，經(jīng)X線攝片證實(shí)，胸膜腔內(nèi)無(wú)氣體、肺膨脹好，給予引流管夾閉24～48h后，再次行X線證實(shí)病情無(wú)變化，給予拔管。如胸膜腔仍氣體存在大于20%、肺膨脹不良者給予胸膜腔負(fù)壓吸引(根據(jù)病情設(shè)置負(fù)壓5～18厘米水柱)，經(jīng)負(fù)壓吸引治療，引流管無(wú)氣體引出，經(jīng)X線攝片證實(shí)，胸膜腔內(nèi)無(wú)氣體、肺膨脹好同上，給予夾管、拔管處理。如負(fù)壓吸引3～4日，引流管仍有氣體引出，經(jīng)X線攝片證實(shí)，胸膜腔仍有氣體存在大于20%、肺膨脹不良者，給予經(jīng)電視胸腔鏡下手術(shù)治療。

2 結(jié)果

全組15例，其中3例經(jīng)抽氣治愈，6例經(jīng)胸膜腔閉式引流治愈，4例經(jīng)胸膜腔閉式引流負(fù)壓吸引治愈，1例經(jīng)負(fù)壓吸引未愈，1例2個(gè)月患側(cè)復(fù)發(fā)，給予經(jīng)電視胸腔鏡下手術(shù)治愈。全組無(wú)血胸、膿胸、肺水腫、呼吸衰竭并發(fā)癥出現(xiàn)，全部治愈出院。15例隨訪至今，2例經(jīng)胸膜腔留置導(dǎo)管治療患者，分別在2個(gè)月、1年患側(cè)再次復(fù)發(fā)，其中1例因家屬及患者不同意手術(shù)，再次給予胸膜腔留置導(dǎo)管治療治愈出院，1例給予電視胸腔鏡手術(shù)治療治愈出院。治率大于86.5%。

圖1 X線胸部正位片(左：治療前(左肺組織被壓縮至肺門(mén))，右：治療后(左肺完全膨脹，可見(jiàn)留置導(dǎo)管)

3 討論

自發(fā)氣胸是胸外科常見(jiàn)病、急癥病之一，典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛、氣短和咳嗽。這些癥狀可輕可重。真正的張力性氣胸相對(duì)少見(jiàn)，卻伴有顯著的心動(dòng)過(guò)速、出汗、血壓下降和面色蒼白，這是由縱隔擺動(dòng)、前負(fù)荷減少以及交感神經(jīng)系統(tǒng)受到強(qiáng)烈刺激所致。原發(fā)性自發(fā)性氣胸的發(fā)生，通常無(wú)預(yù)兆或誘因。由于肺的萎陷，漏氣口常常被閉塞，也就因此限制了肺的進(jìn)一步萎陷和發(fā)展為張力性氣胸。氣胸對(duì)人的生理影響差別很大。輕微的，像10%的自發(fā)性氣胸對(duì)青年人并無(wú)妨礙；但嚴(yán)重的可危及生命[1]。目前關(guān)于治療自發(fā)性氣胸仍有很大爭(zhēng)議?，F(xiàn)我們認(rèn)為胸膜腔留置導(dǎo)管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸，減輕了患者痛苦，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，并發(fā)癥少，效果好，是治療自發(fā)性氣胸實(shí)用方法。

以往治療自發(fā)性氣胸有以下幾種方法；①輕度自發(fā)性氣胸，如病人身體好，可以觀察，待其自行吸收。②中度自發(fā)性氣胸，采用胸膜腔穿刺抽吸，能促進(jìn)其痊愈，③重度自發(fā)性氣胸或肺組織壓縮超過(guò)30%，雖然肺組織壓縮不多，但伴有其他病癥，如心臟病或慢性阻塞肺病(COPD)，施行胸腔閉式引流術(shù)[2]。輕度自發(fā)性氣胸觀察的患者，其氣體24h約有1.5%被吸收，這務(wù)必造成患者住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，且有病情加重危險(xiǎn)。中度自發(fā)性氣胸患者，采用胸膜腔穿刺抽吸，如果一次抽吸不成功，則需反復(fù)穿刺抽吸，這就給患者帶來(lái)了反復(fù)穿刺痛苦，且增加胸膜腔感染機(jī)會(huì)。重度自發(fā)性氣胸或伴有其他病癥患者，行胸腔閉式引流術(shù)，此術(shù)式要在患者胸前壁鎖骨中線第2肋間做一切口，分離胸大、小及肋間肌，將引流管插入胸膜腔，患者痛苦大，易發(fā)生皮下氣腫、切口感染、胸腔積液、腹脹性肺水腫，易損傷肋間血管，造成血胸，且置管后患者經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)切口疼痛，疼痛不敢深呼吸影響肺復(fù)張，拔管后仍需切口愈合后出院，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用，如果切口感染住院時(shí)間更長(zhǎng)，且容易造成胸腔感染形成膿胸。患者痊愈后，胸前壁留有切口，給患者帶來(lái)了心理負(fù)擔(dān)(尤其女性患者)。如在腋下切口，則引流胸膜頂部氣體效果不佳。

我們采用胸膜腔留置導(dǎo)管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸，避免了上述方法不足，取得了良好效果。用16G胸膜腔留置導(dǎo)管，經(jīng)鎖骨中線第2肋間經(jīng)穿刺植入胸膜腔，避免了胸壁切口及切口疼痛，患者可以深呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張，穿刺點(diǎn)極少發(fā)生感染，且不易損傷肋間血管，15例患者無(wú)一例穿刺點(diǎn)感染及血胸發(fā)生。避免了以往切口感染及肋間血管損傷造成血胸。拔除引流管后，穿刺點(diǎn)自然愈合，解除了患者心理負(fù)擔(dān)。輕度自發(fā)性氣胸進(jìn)行抽氣，縮短了住院時(shí)間。胸膜腔留置導(dǎo)管可以控制抽氣量及抽氣速度，降低了肺水腫發(fā)生機(jī)率，且可以反復(fù)抽吸，減少了反復(fù)穿刺患者帶來(lái)痛苦，減少了胸膜腔感染機(jī)會(huì)。如果經(jīng)反復(fù)抽氣，應(yīng)持續(xù)漏氣，可以連接胸腔閉式引流桶，行胸腔閉式流。如果胸腔閉式引流后仍持續(xù)漏氣，則給予胸腔閉式引流負(fù)壓吸引。如果經(jīng)負(fù)壓吸引不愈者，則行電視胸腔鏡下手術(shù)治療自發(fā)性氣胸。因此我們認(rèn)為胸膜腔留置導(dǎo)管微創(chuàng)治療自發(fā)性氣胸與以往胸膜腔穿刺、胸膜腔閉式引流術(shù)相比，具有效果好、病人痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，費(fèi)用低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，是最實(shí)用的治療方法，值得臨床推廣。

[1]黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚,等.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:403-405.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1470.