朱旭 王玉賓 牟珍 蔣炳愛(ài)

心搏呼吸驟停是臨床工作中最為危急的情況，盡管急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展尤其是心肺復(fù)蘇(CPR)的普及與推廣，使CPR的搶救成功率有了很大的提高，但其成功率仍然很低。即使是發(fā)生在院內(nèi)的患者，復(fù)蘇成功率也只有3%～27%(平均14%)[1]?，F(xiàn)將我院復(fù)蘇成功的體會(huì)淺談如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院急診科1999年3月～2007年10月在救治過(guò)程中發(fā)生心搏呼吸驟停病人10例,均在30s～5min內(nèi)開(kāi)始搶救。男3例，女7例，年齡21～60歲，平均年齡42.2歲。其中急性心肌梗死(廣泛前壁、下壁)2例，高血壓病、冠心病阿斯綜合癥1例，滅鼠藥毒鼠強(qiáng)中毒2例，急性甲胺磷中毒1例，敵敵畏中毒1例，磷化鋁中毒1例，產(chǎn)后重度貧血1例，復(fù)合傷1例。

1.2 急救措施

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)推薦的心肺復(fù)蘇流程進(jìn)行[2]搶救。全部病人均立即給予胸外心臟按壓、呼吸支持(暢通氣道，氣管插管)，發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)者或室速者立即給予200J的能量進(jìn)行電擊除顫，如無(wú)效再次重復(fù)上述能量除顫，應(yīng)用除顫者3例；緊急氣管插管4例；2例呼吸機(jī)輔助呼吸。多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，同時(shí)建立靜脈通道使用腎上腺素、利多卡因、納絡(luò)酮、阿托品、多巴胺等藥物，待復(fù)蘇成功后根據(jù)病情給予地塞米松、速尿、安定，必要時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉等藥物治療。

2 結(jié)果

10例病人經(jīng)過(guò)上述搶救均在5～10min內(nèi)恢復(fù)心搏呼吸。神志在5h～3d恢復(fù)。住院5～12d康復(fù)出院。1例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人，1月后出現(xiàn)遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變，其余9例均未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

3 討論

在急診臨床工作中沒(méi)有什么比搶救心搏呼吸驟停更為緊迫重要的了。如何提高CPR成功率是每一位急診工作者要面臨的重要問(wèn)題。本組10例心搏呼吸驟?；颊叩某晒尵鹊靡嬗谝韵掠行Т胧┑膶?shí)施。

3.1 快速準(zhǔn)確的病情判斷，早期有效的心肺復(fù)蘇

心搏呼吸停止后，復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間是決定復(fù)蘇能否成功的最為重要的因素。心搏呼吸驟停到實(shí)施CPR時(shí)間差與生存率呈負(fù)相關(guān)，小于4min存活率為43%～53%，8min開(kāi)始CPR存活率僅10%，大于10min開(kāi)始CPR無(wú)一生還[3]。因此，要使患者得救，避免腦死亡，就必須對(duì)心搏呼吸驟?；颊哌M(jìn)行快速準(zhǔn)確的病情判斷，以免延誤救命的黃金時(shí)間，最大限度即刻或4～8min內(nèi)盡早復(fù)蘇。本組10例心搏呼吸驟?；颊呔诎l(fā)現(xiàn)心博呼吸驟停的即刻～5min內(nèi)給予CPR。這就要求從事急診工作的醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握CPR的急救技術(shù)。這對(duì)提高CPR成功率、降低死亡率意義重大[4]。

3.2 早期心臟除顫

迅速恢復(fù)有效心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一步[5]。心臟驟停5min內(nèi)是CPR的黃金時(shí)段，能否及時(shí)有效地立即進(jìn)行CPR以及在CPR早期使用電除顫是提高復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。因?yàn)槭筕F患者恢復(fù)自主循環(huán)唯一的最好方法就是盡早除顫，尤其是對(duì)由于心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心源性心博呼吸驟停。因此，在傳統(tǒng)的ABCD中應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，如發(fā)現(xiàn)室顫室速，CPR的順序應(yīng)該為DABC更為合乎實(shí)際。因?yàn)殡姵潙?yīng)用的越早，復(fù)蘇的成功率越高[6]。有研究表明，心搏停止1min內(nèi)給予電擊除顫，復(fù)蘇成功率可達(dá)90%，4～6min內(nèi)除顫存活率為50%，除顫延遲1min，成功率將下降7%～10%。在除顫能量上我們根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦的200J，使3例患者復(fù)蘇成功。因?yàn)槌澞芰吭酱?，CPR后的心肌功能不全和心肌壞死就越嚴(yán)重。

3.3 合理有效的呼吸支持

盡快開(kāi)放氣道并進(jìn)行有效的呼吸支持直接影響CPR的效果和預(yù)后，只重視心臟按壓而不迅速建立插管通道是CPR失敗的主要原因[7]。故在心臟呼吸驟停后應(yīng)立即采取措施進(jìn)行氣管插管或人工呼吸至關(guān)重要。本組有4例進(jìn)行了氣管插管，2例給予呼吸機(jī)輔助呼吸，從而保證了正常通氣的進(jìn)行，為CPR搶救成功創(chuàng)造了良好的通氣條件。

3.4 復(fù)蘇藥物的合理應(yīng)用

3.4.1 腎上腺素是CPR的首選藥物

盡管目前有大劑量應(yīng)用復(fù)蘇成功的報(bào)道，然而幾項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，大劑量應(yīng)用腎上腺素可提高自主循環(huán)恢復(fù)率，但對(duì)存活率并無(wú)改善，且劑量過(guò)大又可能出現(xiàn)復(fù)蘇后并發(fā)癥，如心肌抑制、肺損傷、腎損傷、功能衰竭及高血糖等并發(fā)癥。鑒于其令人失望的結(jié)果[8]，我們?nèi)匀蛔裱褂脴?biāo)準(zhǔn)劑量，即1mg靜脈注射，每5min重復(fù)1次，直至復(fù)蘇成功。

3.4.2 納洛酮

是近幾年來(lái)應(yīng)用于CPR的藥物，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)復(fù)蘇專業(yè)組已正式將納洛酮納入CPR的指南。心搏驟停患者血液中β-內(nèi)啡肽含量較正常人顯著升高，而納洛酮作為β-EP的拮抗劑，主要通過(guò)多種渠道，使復(fù)蘇成功率明顯提高[9]。從而改善預(yù)后，對(duì)CPR有重要價(jià)值。

3.4.3 安定的應(yīng)用

對(duì)CPR后頻繁抽搐或煩躁不安患者，應(yīng)用安定肌注或靜注，必要時(shí)重復(fù)使用。因?yàn)榘捕梢源蟠蠼档湍承┐竽X區(qū)域的腦電圖參數(shù)，可以阻礙骨骼肌及心肌的過(guò)度興奮，從而起到對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用而緩釋病人的焦慮和不安。

3.4.4 碳酸氫鈉的使用

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)提出如果CPR時(shí)，通氣充分，可不必應(yīng)用碳酸氫鈉。我們?cè)?0例成功復(fù)蘇的病人中有2例使用了碳酸氫鈉，是由于病人存在明顯的酸中毒情況或應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鰴z查結(jié)果決定是否補(bǔ)充碳酸氫鈉。

3.5 積極治療原發(fā)病

導(dǎo)致心博呼吸驟停的原發(fā)病如果不根治，盡管初始CPR很成功，但仍然存在再次心博呼吸停止的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在復(fù)蘇成功后積極治療原發(fā)病就顯得至關(guān)重要。本組病例均根據(jù)不同病因給予治療。值得一提的是，我們?cè)趯?duì)1例AMI復(fù)蘇后，經(jīng)充分評(píng)估積極給于尿激酶靜脈溶栓治療取得了滿意的效果。對(duì)CPR后的AMI患者不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行靜脈溶栓治療，不僅可改善心肌的血液供應(yīng)情況，而且可以改善整個(gè)機(jī)體的血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力，其潛在的益處大于溶栓治療所伴隨的潛在風(fēng)險(xiǎn)[10]。

[1] 李培杰,陳天鐸,董晨明.心肺復(fù)蘇新認(rèn)知[J].臨床急診雜志,2001,1(2):43-45.

[2] 王一鏜.心肺腦復(fù)蘇[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:52-54.

[3] Saferp.Cardiopu1monary Cerebra1 resuscitation.3rded London:WB SAUNDERS Company Ltd,1988:108.

[4] 沈洪.心肺復(fù)蘇指南之我見(jiàn)[J].急診醫(yī)學(xué),2000,6(9):422-423.

[5] 任眾環(huán).心肺復(fù)蘇成功率與除顫時(shí)間窗關(guān)系臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2005,2(11):73-745.

[6] 鐘海娥,李衛(wèi),燕勇.心跳呼吸驟停復(fù)蘇成功20例臨床分析[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué),2008,21(3):327-328.

[7] 許樹(shù)云,何慶.急診復(fù)蘇失敗原因初探[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2001,21(2):110.

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[9] 陳天鐸,董晨明,李培達(dá),等.納洛酮對(duì)心肺腦復(fù)蘇作用的評(píng)價(jià)[J].急診醫(yī)學(xué),2000,1(9):5-7.

[10] 李天鴻,禹云貴.急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后靜脈榕栓療效觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2005,11(5):230.