何琳 鄭秀玲

隨著腹腔鏡技術(shù)在腹部疾病診斷、治療上的推廣和應(yīng)用，以及操作技術(shù)的不斷提高，使腹腔鏡不僅停留于一般的診斷和簡單治療，而且對一些臨床上難以鑒別的病例提供了確切的診斷依據(jù)，給下一步治療明確了方向，特別是在急診外科對急腹癥的診斷及治療上，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、宮外孕破裂出血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)等，有時在癥狀和體征上難以鑒別的情況下，容易造成誤診和漏診。通過腹腔鏡能更加準(zhǔn)確診斷和治療，患者創(chuàng)傷小、病程短、療效佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005～2009年我院收治的120例急腹癥患者，年齡17～56歲，平均32歲，入院診斷為腹膜炎，主要表現(xiàn)腹痛、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。通過腹腔鏡證實，其中急性膽囊炎76例(其中合并膽囊結(jié)石患者50例)，闌尾炎28例，急性盆腔炎6例，宮外孕6例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例，腸扭轉(zhuǎn)1例，1例胃癌晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移(放棄治療)。76例急性膽囊炎，常規(guī)腹腔鏡下切除膽囊；6例闌尾根部壞疽穿孔轉(zhuǎn)開腹治療；22例單純的、化膿的、體尾部壞疽穿孔的均在腹腔鏡下切除闌尾進(jìn)行沖洗引流；6例盆腔炎在腹腔鏡下進(jìn)行沖洗引流；腸扭轉(zhuǎn)1例轉(zhuǎn)開腹治療；宮外孕6例行鏡下止血，切除異位妊娠；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例在鏡下切除；術(shù)后加用抗生素，均痊愈出院。1例胃癌晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，患者放棄治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

同常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 麻醉方式

采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.2.3 體位

左側(cè)45°仰臥位。

1.2.4 造氣腹

臍上做1cm觀察孔，操作孔根據(jù)腹腔鏡觀察情況再具體選擇部位及大小。

1.2.5 在腹腔鏡下觀察 定性并根據(jù)情況進(jìn)一步處理：①膽囊切除采用常規(guī)四孔法，取平臍切口切開皮膚約1cm，造人工氣腹。放置1cm穿刺錐，進(jìn)腹腔鏡，于右肋緣下，右腋前線平臍處放置2枚5mm穿刺錐，劍突下放置1枚1cm穿刺錐。提夾膽囊頸，顯露膽囊三角。用電勾將膽囊頸系膜分離，距膽總管5mm處充分游離膽囊管，顯露膽囊動脈。用鈦夾雙重夾閉膽囊動脈后離斷。將膽囊管在距膽總管5mm處用鈦夾雙重夾閉后，用電凝鉤沿膽囊床分離膽囊。分離后將膽囊離斷。在劍突操作通道將膽囊取出。②單純的、化膿的、體尾部壞疽穿孔者在腹腔鏡下進(jìn)行分離粘連，切斷結(jié)扎系膜，嚴(yán)格止血。也可用雙極電凝止血后，結(jié)扎切斷闌尾，處理殘端，沖洗腹腔。在殘端處放置引流管，由左操作孔拖出，必要時可在殘端處放置引流管，由左操作孔拖出。③盆腔炎在鏡下診斷，行盆腔沖洗，再于盆腔內(nèi)放置引流管，由右操作孔拖出。有膿腫形成者，切開沖洗、引流。再置一根引流管在膿腔，由左或右側(cè)操作孔拖出。④宮外孕在鏡下止血，吸凈血液，切除異位妊娠。⑤卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)在鏡下結(jié)扎蒂部，將其切除，把囊液吸出，再取囊壁。

1.3 術(shù)后處理

①將膿液做常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇有效抗生素；②觀察引流情況，決定拔管時間，最長可以保留5～7d。③術(shù)后24h下床活動，進(jìn)流質(zhì)飲食。

1.4 效果觀察

22例單純的、化膿的、體尾部壞疽穿孔者在腹腔鏡下治療，術(shù)后24h下床活動，進(jìn)食，4～7d出院。術(shù)后疼痛輕，無切口感染。6例盆腔炎在鏡下診斷，行盆腔沖洗、引流后，術(shù)后24h下床活動，進(jìn)流質(zhì)飲食，3～5d出院，術(shù)后疼痛輕，無切口感染。6例宮外孕術(shù)后24h下床活動，進(jìn)流質(zhì)飲食，3d出院，術(shù)后疼痛輕。2例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)后24h下床活動，進(jìn)流質(zhì)飲食，3d出院，術(shù)后疼痛輕，無切口感染。

2 討論

對急腹癥患者，在其他檢查不能明確診斷的情況下，先采用腹腔鏡進(jìn)行探查，明確診斷，再根據(jù)具體情況選擇治療方法，其優(yōu)點(diǎn)如下：①診斷明確、定位準(zhǔn)確，避免誤診和剖腹探查而造成患者過多的創(chuàng)傷；②多數(shù)急腹癥患者都能在腹腔鏡下治療，效果好，醫(yī)療費(fèi)用低；③腹腔鏡下進(jìn)行以上手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者可盡早下床活動，胃腸功能恢復(fù)快，能縮短病程，減輕痛苦，減少傷口感染；④即便不需要手術(shù)，也可在極小創(chuàng)傷下明確診斷，為下一步治療提供正確方向。

通過我院120例患者的臨床觀察，筆者認(rèn)為腹腔鏡在急診外科中對急腹癥的患者在診斷治療中應(yīng)用安全、可靠，具有易操作、低侵襲性、避免延誤診斷及不必要的剖腹探查、手術(shù)，及住院時間明顯縮短的優(yōu)點(diǎn)，能避免一些醫(yī)療糾紛發(fā)生，值得大力推廣。