樊武保

急性有機(jī)磷中毒(AOPP)是急診科最常見、死亡率最高的急癥，對(duì)于AOPP目前臨床上尚無統(tǒng)一的急救方案。阿托品雖然不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性，但它可拮抗因中毒而造成體內(nèi)大量的乙酰膽堿的積蓄，長期臨床實(shí)踐證明它目前依然是對(duì)AOPP最有特效的急救藥物，但應(yīng)用阿托品搶救AOPP也會(huì)引起阿托品中毒，現(xiàn)結(jié)合我院2006～2009年救治56例AOPP患者的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)阿托品搶救急性有機(jī)磷中毒技巧總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例AOPP患者，其中男27例，女29例；年齡14～63歲，平均29.4歲。其中敵敵畏(DDV)中毒24例，“1605”中毒15例，甲胺磷中毒7例，敵百蟲中毒4例，樂果及氧化中毒4例，混合中毒2例。服藥至就診時(shí)間30m in～2h。均為口服中毒，服毒量30～500m L，按《內(nèi)科學(xué)》[1]標(biāo)準(zhǔn)，輕度中毒7例，中毒中毒34例，重度中毒15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者大多出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、小便失禁、瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等，重度中毒除上述癥狀外并發(fā)昏迷、腦水腫、呼吸肌麻痹。

1.3 治療方法 所有患者均在本院和基層衛(wèi)生院、診所先經(jīng)過洗胃、導(dǎo)尿及清潔皮膚，部分患者曾在其他醫(yī)院先用過少量阿托品，進(jìn)入本院后，先肌注阿托品5mg，同時(shí)清理呼吸道分泌物、吸氧，建立多個(gè)靜脈通道，1h內(nèi)再追加阿托品18mg，出現(xiàn)阿托品化后小劑量阿托品和氯解磷定0.5g/h靜點(diǎn)維持，同時(shí)給予呼吸興奮劑、脫水、激素、抗炎、營養(yǎng)支持等治療；如患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、血壓升高或降低、呼吸不整或暫停伴血氧飽和度下降、肌肉震顫和抽搐等，則在進(jìn)行輸血、血液灌流術(shù)、應(yīng)用胰島素泵控制血糖的同時(shí)，加注阿托品8～10m g/h、氯解磷定0.4～0.5g/h，直至生命體征穩(wěn)定、四肢肌力升至3級(jí)，膽堿酯酶1000u/L后阿托品可減至1mg/h，當(dāng)肌力恢復(fù)到4級(jí)，膽堿酯酶升至2000u/L，停用阿托品和氯解磷定。

2 結(jié)果

全組治愈52例(92.85%)，死亡4例(7.15%)，其中，41例輕、中度中毒患者全部治愈；15例重度中毒患者治愈11例，阿托品時(shí)間(10.7±4.9)h，至阿托品化時(shí)，阿托品用量(157±52)m g，阿托品總量(240±68)m g，病程(7.83±6)d，出現(xiàn)阿托品中毒2例。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情兇險(xiǎn)，病死率極高，其死亡因素除與中毒農(nóng)藥和種類、中毒量、患者就診時(shí)間有關(guān)外，與搶救措施是否恰當(dāng)有著直接因果關(guān)系。

3.1 早期處理 及時(shí)、徹底洗胃和清洗全身皮膚是早期處理的兩大關(guān)鍵，洗胃直接關(guān)系到能否及早達(dá)到阿托品化，反復(fù)持續(xù)，并按摩胃區(qū)，當(dāng)腸內(nèi)殘留農(nóng)藥較多，出現(xiàn)血膽堿酯酶活性上升后又再次下降更應(yīng)重復(fù)洗胃，必要時(shí)要手術(shù)切開洗胃[2]。本組死亡病例中有2例就是原救治醫(yī)院洗胃不徹底所致。皮膚接觸農(nóng)藥者先應(yīng)除去衣物，徹底清洗全身皮膚，以阻止毒物從皮膚吸收。

3.2 合理使用阿托品 ①提早用藥。AOPP一經(jīng)確診，就應(yīng)立即開始使用阿托品，千萬不可因忙于洗胃等急救操作而顧此失彼，可先行肌肉注射，再快速建立靜脈注射。②足量用藥。足量等于大量，更非過量，應(yīng)根據(jù)中毒途徑、中毒程度和個(gè)體差異來酌情掌握，重型患者的首次劑量可為10～20mg。③反復(fù)用藥。阿托品作用短暫，注射1h后作用開始消失，故反復(fù)用藥很必要，初期應(yīng)每隔10～30m in給藥1次，達(dá)阿托品化后再延長注射間隔時(shí)間；當(dāng)患者清醒后，仍需維持用藥4～24h，特別是重癥中毒者被搶救成功后不僅不應(yīng)立即停藥，而且也不應(yīng)急于減量，應(yīng)維持用藥3～7d或更長時(shí)間，以防止“反跳”。

3.3 聯(lián)合用藥 氯解磷注射液含有鹽酸苯那辛、硫酸阿托品、氯磷定等成分，有較強(qiáng)的中樞和外周抗膽堿作用和膽堿酯酶重活化作用。本組資料顯示，早期、足量、聯(lián)合使用復(fù)能劑可促進(jìn)阿托品化、提高AOPP的治愈率。

3.4 阿托品化與阿托品中毒 是否已經(jīng)實(shí)現(xiàn)阿托品化，應(yīng)根據(jù)皮膚、黏膜、瞳孔、心率和肺部情況進(jìn)行綜合分析，一般指征為①瞳孔散大；②腺體分泌減少而致口干和皮膚干燥；③顏面潮紅；④心率加速；⑤肺部音減少或消失[3]。一些酸中毒、組織缺氧、老年體弱者、血容量不足的患者，阿托品反應(yīng)低下。本組中曾有2例老年體弱者阿托品化指征不明顯，結(jié)果加大阿托品劑量造成阿托品中毒，最后導(dǎo)致不幸死亡。教訓(xùn)非常深刻。

總之，應(yīng)用阿托品搶救急性有機(jī)磷中毒要盡可能做到早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化，同時(shí)，要配合洗胃、清潔皮膚、導(dǎo)尿、吸氧、輸血補(bǔ)液、應(yīng)用皮質(zhì)激素、血液灌流術(shù)和聯(lián)合用藥等其他搶救措施。對(duì)每個(gè)細(xì)節(jié)都應(yīng)給予高度重視和及時(shí)、正確的處理。

[1]崔書章,陸再英,鐘南山,等.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:925.

[2]朱海霞.急性有機(jī)磷中毒搶救中繼發(fā)阿托品中毒48例臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,50(3):304-305.

[3]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:800-802.