王圓

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指由多種原因引起甲狀腺激素分泌過 多而導(dǎo)致的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，Graves病占甲亢大部分。本病多見于女性，任何年齡均可發(fā)病，20～40歲發(fā)生率最高。其主要表現(xiàn)是彌漫性甲狀腺腫伴高代謝癥候群。本文選擇甲狀腺功能亢進(jìn)患者采用外科治療，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年10月～2009年甲狀腺功能亢進(jìn)患者58例，其中男22例，女36例，年齡23～61歲,平均(38.1±6.9)歲。以上患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫大；血清FT 3、FT 4增高，TSH減低。以上患者均無糖尿病病史及家族史,同時(shí)排除各種急性疾病、肝腎疾病、高血壓、冠心病及其他內(nèi)分泌疾病病史的患者、服用避孕藥、利尿劑及含碘制劑等藥物史患者。以上患者中，Graves’病47例，復(fù)發(fā)性甲亢6例，自主高功能腺瘤5例?；颊甙l(fā)病時(shí)間為8個(gè)月～17a，平均發(fā)病時(shí)間為(1.6±0.8)a。合并有加甲亢性心臟病11例，突眼明顯27例。

1.2 治療

本組患者均行手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：本組患者先給予他巴唑或者丙硫氧嘧啶治療，等到患者病情穩(wěn)定后，復(fù)查T 3以及T 4基本正常后，給予盧戈耳氏溶液，首先從3滴開始，每天3次，以后每天每次增加1滴，直到增加到15滴為止，而后維持5～7d，對(duì)于心率控制不理想的患者，可給予普萘洛爾口服。術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，在氣管插管全身麻醉下，行雙側(cè)甲狀腺次全切除，保留患者甲狀腺在6g左右。術(shù)后觀察7d，詳細(xì)記錄術(shù)后腺體出血量，引流管液體量及各種疼痛、聲嘶、嗆咳、甲狀腺危象等情況。術(shù)后隨訪4個(gè)月，每月復(fù)查FT3、FT 4、TSH一次。出院后按時(shí)與患者進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)復(fù)查。

2 結(jié)果

本組病例平均手術(shù)時(shí)間為(152.3±43.1)m in，術(shù)中平均出血量為(125.3±73.6)m L。術(shù)后住院天數(shù)為(7.3±2.4)d。本組患者沒有發(fā)生手術(shù)死亡病例。術(shù)中有1例患者喉返神經(jīng)被鉗夾，但術(shù)后10個(gè)月，患者發(fā)音已經(jīng)恢復(fù)正常。術(shù)后患者出現(xiàn)甲狀腺危象先兆2例，為甲亢性心臟病，經(jīng)用氫化可的松、毛花甙C、酒石酸美托洛爾等藥物治療后癥狀消失。本組所有患者術(shù)后甲亢癥狀均得以改善，停用治療甲亢藥物。

3 討論

甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)的簡(jiǎn)稱，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的一組常見內(nèi)分泌疾病。主要臨床表現(xiàn)為多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等高代謝癥候群，神經(jīng)和血管興奮增強(qiáng)，以及不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手顫、頸部血管雜音等為特征，嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危及生命。甲亢是一種常見病、多發(fā)病，按病因分為原發(fā)性甲亢(突眼性甲狀腺腫)、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤。

甲亢的治療有內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的生活治療等。主要適應(yīng)于：病情輕、甲狀腺較小的格雷夫斯甲亢；年齡小(20歲下)、孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重肝、腎或心臟病而不宜手術(shù)者；手術(shù)治療后復(fù)發(fā)又不宜用同位素治療者；作為放射性同位素治療的輔助治療。甲狀腺外科治療主要適應(yīng)于：中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，停藥復(fù)發(fā)，或不能不愿長(zhǎng)期服藥者；甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。不適合手術(shù)治療方法者有：浸潤(rùn)性突眼者；嚴(yán)重心、肝、腎、肺合并癥，全身情況差不能耐受手術(shù)者；妊娠早期(前3個(gè)月)和晚期(后3個(gè)月)；輕癥病人預(yù)計(jì)藥物治療方法可緩解者。

對(duì)于甲亢外科治療來說，術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要[1]。甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大。因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。首先要消除病人的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給與鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給與毛地黃制劑；伴有心房顫動(dòng)者，可給與心得安或奎尼丁治療。要進(jìn)行全面的術(shù)前檢查：除全面的體格檢查外，還應(yīng)包括：①測(cè)定基礎(chǔ)代謝率；②喉鏡檢查，確定聲帶功能；③心電圖檢查；④有胸骨后甲狀腺腫時(shí)，應(yīng)做頸部X線攝片，并讓患者同時(shí)咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。⑤當(dāng)甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液。碘劑對(duì)增生狀態(tài)的甲狀腺的作用在于在最初24～48h內(nèi)阻滯正常碘的有機(jī)化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。在本文患者術(shù)前準(zhǔn)備中，對(duì)于心率控制不理想的患者，給予普萘洛爾口服。普萘洛爾是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對(duì)兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進(jìn)，降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。

經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2～3周后,甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加)，脈率穩(wěn)定在90次/m in以下，早、中、晚脈率波動(dòng)不超過10次／m in,基礎(chǔ)代謝率在＋20%以下或T 3、T 4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進(jìn)行手術(shù)，但應(yīng)同時(shí)參考全身情況，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復(fù)正常等，常是適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。手術(shù)操作中藥充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干。不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動(dòng)脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應(yīng)[2-3]。

在本研究中，本組患者沒有發(fā)生手術(shù)死亡病例。術(shù)中有1例患者喉返神經(jīng)被鉗夾，但術(shù)后10個(gè)月，患者發(fā)音已經(jīng)恢復(fù)正常。術(shù)后患者出現(xiàn)甲狀腺危象先兆2例，經(jīng)過相應(yīng)處理癥狀消失。本組所有患者術(shù)后甲亢癥狀均得以改善，停用治療甲亢藥物，臨床治療效果顯著?？傊?，在甲狀腺外科治療中，充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法是取得良好臨床治療效果的關(guān)鍵，值得臨床注意。

[1]閏利英,李隨勤,施秉銀.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2006,41(8):595-596.

[2]鄧天恒,楊占軍,梅剛.甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療124例的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2000,4(3):222-223.

[3]馬全洲,呂漢文,葉彩麗.甲狀腺功能亢進(jìn)癥改良手術(shù)法探討[J].廣東醫(yī)學(xué),2001,22(8):724-725.