翟水亭 李天曉 宗登偉 曹會存 王子亮 白衛(wèi)星 劉建文

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和人口老齡化，動脈硬化閉塞性疾病的發(fā)病率呈增高趨勢，主要侵犯大、中型動脈，股- 動脈是常見的受累血管，可造成下肢嚴(yán)重的缺血癥狀。內(nèi)科保守治療僅能在一定程度上延緩病程進(jìn)展，血管重建才是解決問題的根本[1,2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)大，病人不易接受，經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療日益發(fā)揮著重要作用。近兩年我們采用不同的介入手段對43例58處股- 動脈閉塞性病變針對性治療，收到良好的臨床治療效果，取得了一些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，匯總?cè)缦拢?/p>

資料和方法

一、臨床資料

2003年4月～2006年1月，我們共對43例股- 動脈狹窄/閉塞患者進(jìn)行血管腔內(nèi)介入治療，男32例，女11例，年齡59～83歲，(平均72歲)，病程1周～12年(平均6.8年)。其中以下肢疼痛、跛行、發(fā)涼等缺血癥狀就診35例，出現(xiàn)輕度趾端缺血性壞死的8例；58處病變造影證實(shí)狹窄性病變36處，閉塞性病變22處。

二、血管造影

選擇性下肢動脈造影：所有患者均先行下肢動脈造影術(shù)，以明確病變的部位、長度、程度及性質(zhì)，了解流入道、流出道等血流動力相關(guān)因素。導(dǎo)管入路：單側(cè)病變選健側(cè)，雙側(cè)病變選股動脈搏動明顯的一側(cè)，病變遠(yuǎn)端血管經(jīng)側(cè)副支顯影的可試行逆行穿刺，必要時(shí)行外科切開。本組32例經(jīng)健側(cè)逆行入路，9例患者從相對病變較輕的一側(cè)入路，1例逆行動脈穿刺，1例外科切開。

三、介入治療

1)球囊擴(kuò)張成形：造影定位，送入導(dǎo)引導(dǎo)絲和球囊，逐段擴(kuò)張。在球囊擴(kuò)張前經(jīng)導(dǎo)管注入肝素3000～5000u和罌粟堿15～30mg，以防止血栓形成和動脈痙攣。球囊直徑較狹窄臨近動脈管徑小1～2mm，一般選用直徑5～6mm的球囊。

2)支架的置入：造影定位，送入導(dǎo)引導(dǎo)絲和合適的支架，再次造影確認(rèn)部位后準(zhǔn)確釋放。支架的類型選擇主要依據(jù)病變的性質(zhì)、部位、目的而決定，通常跨關(guān)節(jié)區(qū)域選擇柔順性好的彈簧式支架，封堵漏口時(shí)需要覆膜支架。支架的直徑一般應(yīng)大于球囊直徑的1～2mm，長度在覆蓋病變血管的全程的前題下不宜太長，一般大于病變的長度1～2cm。

3)Straub-Rotarex血管腔內(nèi)旋切治療：在直頭導(dǎo)管支撐下將0.018英寸透視監(jiān)視下試行通過狹窄/閉塞段血管，旋切導(dǎo)管沿支撐導(dǎo)絲推送至閉塞段血管近端，在旋切儀開啟的狀態(tài)下向病變段血管推進(jìn)旋切導(dǎo)管，當(dāng)旋切導(dǎo)管的頭端跨過閉塞段可再重復(fù)上述操作，對閉塞段血管再進(jìn)行一次旋切，以使血管內(nèi)血栓或斑塊旋切及抽吸更完全。造影復(fù)查如有殘留狹窄則需再擴(kuò)張或同時(shí)放置支架，出現(xiàn)內(nèi)膜活瓣則需放置支架糾正。

4)內(nèi)膜下血管成形術(shù)：在路徑指引下，將0.035英寸導(dǎo)絲和5F的Cobra導(dǎo)管送抵閉塞段，導(dǎo)絲和導(dǎo)管貼近血管壁，利于導(dǎo)絲刺破內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)膜下，導(dǎo)絲頭端盤曲呈半弧形；同時(shí)推進(jìn)導(dǎo)管和導(dǎo)絲在管壁組織最薄弱的方向前行，當(dāng)進(jìn)入遠(yuǎn)端通暢的動脈管腔時(shí)，可感覺到一種阻力突然消失的“ 觸空感覺”，注入造影劑以確認(rèn)，交換成加硬導(dǎo)絲，選擇合適的球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張。造影復(fù)查如有殘留狹窄則需再擴(kuò)張或同時(shí)放置支架，出現(xiàn)內(nèi)膜活瓣則需放置支架糾正。

5)經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)：將導(dǎo)管置于病變血管近段端，首劑給予50～100萬單位尿激酶灌注半小時(shí)，必要時(shí)可留置導(dǎo)管以5萬單位/小時(shí)持續(xù)灌注，適時(shí)造影復(fù)查。

結(jié)果

本研究參照徐克等的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以殘余狹窄小于30%作為技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[2]。58處病變：單純球囊成形8例，輔助支架成形17例（15例自膨式支架，4例彈簧式支架），均成功；單純腔內(nèi)旋切6例，輔助支架成形11例（15例自膨式支架，1例彈簧式支架），手術(shù)失敗1例（導(dǎo)絲通過困難，外科切開見管腔閉塞、管壁嚴(yán)重鈣化）；單純內(nèi)膜下血管成形3例，輔助支架成形8例（13例自膨式支架，2例彈簧式支架），手術(shù)失敗4例（3例破膜失敗，1例患者術(shù)中冠心病發(fā)作中斷手術(shù)）。在技術(shù)成功的53處病變中，30例臨床癥狀明顯改善，其中單純球囊成形6例，輔助支架成形13例；單純腔內(nèi)旋切2例，輔助支架成形的5例；單純內(nèi)膜下血管成形1例，輔助支架成形的3例。18例癥狀和體征得到緩解，其中單純球囊成形1例，輔助支架成形3例；單純腔內(nèi)旋切3例，輔助支架成形的4例；單純內(nèi)膜下血管成形2例，輔助支架成形的5例。無效的5例，單純球囊成形1例，輔助支架成形1例；單純腔內(nèi)旋切1例，輔助支架成形的2例。3例腔內(nèi)旋切和1例內(nèi)膜下血管成形患者因術(shù)后并發(fā)下肢缺血再灌注損傷行切開解壓后好轉(zhuǎn)，1例合并糖尿病的患者腔內(nèi)旋切術(shù)后因小腿骨筋膜室綜合征行膝關(guān)節(jié)以下離斷術(shù)。術(shù)后平均隨訪10.5個(gè)月（2～33月），1例腔內(nèi)旋切和1例內(nèi)膜下血管成形患者術(shù)后6月臨床癥狀再發(fā)，未予進(jìn)一步治療，1例單純球囊擴(kuò)張成形者術(shù)后1年再發(fā)予以支架成形。

討論

股-動脈是動脈閉塞性病變的好發(fā)部位。既往認(rèn)為這些部位淺表，外科內(nèi)膜剝脫或旁路手術(shù)操作簡單、療效可靠，近年來隨著介入技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，血管腔內(nèi)介入治療以其微創(chuàng)、可重復(fù)操作、療效確切等優(yōu)點(diǎn)漸成為首選的治療手段。

（一）股-動脈閉塞性病變介入治療方法的選擇

股-動脈閉塞性病變的介入治療方法多種多樣，不同類型、程度的病變適用于不同的方法。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)：短段局限性狹窄首選球囊擴(kuò)張成形，局部鈣化明顯的成形時(shí)球囊的擴(kuò)張速度和壓力要尤要適度，不可過分強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)上的完美而致血管夾層、破裂。長段狹窄單純球囊成形往往療效有限，多需支架成形輔助治療，近年興起的旋切術(shù)對此類病變是一種不錯(cuò)的選擇。本研究使用的Straub旋切導(dǎo)管系統(tǒng)在開通血管的同時(shí)將削切下來的碎屑抽出體外，最大限度地避免了遠(yuǎn)端血管栓塞和因血細(xì)胞破壞導(dǎo)致血紅蛋白尿引發(fā)腎功能損傷的可能，取得了很好的臨床治療效果[3]。短段閉塞性病變先試將導(dǎo)引導(dǎo)絲通過，隨后行旋切，輔以球囊或支架成形，一般均能取得滿意的效果。長段閉塞性病變臨床治療比較棘手，導(dǎo)引導(dǎo)絲通過閉塞段困難，即使勉強(qiáng)通過后續(xù)的旋切或成形療效也有限；內(nèi)膜下血管成形倒是一種經(jīng)濟(jì)、簡便、有效的治療手段。長段的閉塞病程漫長，內(nèi)膜增生、硬化明顯，中膜肌層結(jié)構(gòu)相對疏松，容易進(jìn)行腔外血管重建，國外的大宗臨床治療觀察顯示中遠(yuǎn)期療效可靠，特別是在保肢和改善臨床癥狀方面效果顯著。但本項(xiàng)技術(shù)難度較大，對手術(shù)者的技能要求高[4]。近來有研究顯示，股- 動脈由于肌肉收縮、關(guān)節(jié)運(yùn)動受到擠壓、牽拉、扭轉(zhuǎn)等多種外力的作用，支架斷裂、再狹窄問題較嚴(yán)重，因此術(shù)者在支架的使用上應(yīng)慎重。我們認(rèn)為預(yù)防性或單純?yōu)樽非笮螒B(tài)學(xué)上的完美而放置支架是一種經(jīng)濟(jì)和臨床角度都不值得提倡。

（二）股 動脈介入治療的臨床效果

本組43例58處病變采用球囊成形、支架置入、腔內(nèi)旋切、內(nèi)膜下血管成形等多種介入治療手段干預(yù)、治療，及時(shí)技術(shù)成功率高達(dá)91%，顯示該項(xiàng)治療方法操作簡單。術(shù)后近期臨床癥狀和體癥明顯改善30例，部分緩解18例，療效欠佳5例，總的效果令人滿意。我們對患者平均隨訪10.5個(gè)月（2～33月），除1例腔內(nèi)旋切和1例內(nèi)膜下血管成形患者術(shù)后6月臨床癥狀再發(fā)，1例單純球囊擴(kuò)張成形者術(shù)后1年再發(fā)并予以支架置入，其余病例療效穩(wěn)定，中期效果良好。就其遠(yuǎn)期療效，由于本研究的隨訪病例數(shù)目和時(shí)間有限，尚不能對此做出客觀的評價(jià)，有待大宗、隨機(jī)、雙盲對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。就其與外科手術(shù)的療效比較因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)原因樣本之間不具有可比性，但我們認(rèn)為二者之間在疾病的治療上可以優(yōu)勢互補(bǔ)共同提高患者的臨床療效。本組除1例因術(shù)中冠心病復(fù)發(fā)中止治療外，其余42例患者都順利的接受了手術(shù)治療，可見股 動脈介入治療創(chuàng)傷輕、患者易耐受。手術(shù)失敗5例，其中行內(nèi)膜下血管成形術(shù)的4例，3例集中在開展本項(xiàng)業(yè)務(wù)之初，分析原因主要是由于此項(xiàng)操作相對復(fù)雜，存在一定的“學(xué)習(xí)曲線”[4]。股- 動脈閉塞性疾病的介入治療方法多種多樣，針對不同的不同程度、不同類型的病變采用不同的介入治療手段，近、中期的臨床治療效果安全、可靠。

既往對手術(shù)成功評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是殘余狹窄小于30%，在本研究中也采用了這一標(biāo)準(zhǔn)[2]。但筆者認(rèn)為這種方法雖然臨床操控性好，但其過分強(qiáng)調(diào)病變血管的解剖形態(tài)，而忽略了血流動力學(xué)的變化，一定程度上導(dǎo)致了臨床上的過度治療，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。我們認(rèn)為臨床癥狀、體征的改善才是治療的根本，術(shù)中及時(shí)、客觀的評價(jià)遠(yuǎn)端組織的血流灌注情況更為重要，我們就嘗試通過觀測動脈血流速度、靜脈回流情況、監(jiān)測脈搏、末梢循環(huán)等方法來達(dá)到這一目的，給治療提供了極大的幫助。它們的缺點(diǎn)是相對欠客觀，主觀隨意性大。踝/肱指數(shù)是評估動脈狹窄性病變的“金指標(biāo)”，可以用于療效評價(jià)，遺憾的是我們由于條件所限，未能在這些方面做出有益的嘗試。

（三）股-動脈介入治療的技術(shù)要點(diǎn)

單純球囊成形操作簡單、技術(shù)成熟，需要指出的是擴(kuò)張的壓力和速度要適宜，病變血管壁的順應(yīng)性差，擴(kuò)張過快、壓力過高會導(dǎo)致夾層、破裂，球囊回抽也不宜太快，局部負(fù)壓“吮吸”會增加斑塊碎屑脫落遠(yuǎn)端栓塞的機(jī)會。Straub導(dǎo)管旋切治療的難點(diǎn)在于導(dǎo)引導(dǎo)絲通過閉塞段血管。術(shù)者要在支撐導(dǎo)管的配合下，根據(jù)病變血管的解剖走向，適度用力推送、旋轉(zhuǎn)0.018英寸導(dǎo)絲，切忌粗暴用力，我們的體會是向前推進(jìn)導(dǎo)絲的力度要有“韌性”[3]。內(nèi)膜下血管成形技術(shù)復(fù)雜，兩次“破膜”是成功的關(guān)鍵。進(jìn)入內(nèi)膜下時(shí)導(dǎo)管抵緊血管壁，給予導(dǎo)絲足夠的支撐；導(dǎo)絲破膜進(jìn)入真腔時(shí)應(yīng)適時(shí)調(diào)整導(dǎo)管頭端方向，破膜成功時(shí)術(shù)者有“落空”感，導(dǎo)絲猛的“一竄”，跟進(jìn)導(dǎo)管造影證實(shí)。確保導(dǎo)絲在內(nèi)膜下行進(jìn)的技術(shù)要點(diǎn)：導(dǎo)絲超出導(dǎo)管頭端成一弧形，其直徑略大于病變血管段原始管腔，同時(shí)推進(jìn)導(dǎo)管、導(dǎo)絲[4]。彈簧支架的柔順性好，適于胯關(guān)節(jié)病變的治療，自膨式支架柔順性和徑向支撐力適中，比較適宜股動脈放置，球擴(kuò)式支架的柔順性差不適合此處病變，血管受力復(fù)雜、形態(tài)多變的特點(diǎn)[5]。部分患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞或術(shù)后復(fù)查病變端血管急性血栓閉塞可經(jīng)導(dǎo)管溶栓，適時(shí)造影復(fù)查。

（四）股-動脈介入圍手術(shù)期的治療

血管腔內(nèi)介入治療只是閉塞性疾病綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，圍手術(shù)期的藥物治療也極其重要。本組患者常規(guī)在治療三天前口服拜阿司匹林0.1 1次/天，玻利維75mg 1次/天，不足三天的首劑加量，這樣可有效地減少新發(fā)血栓，避免了術(shù)中因血栓脫落導(dǎo)致的栓塞事件。對于那些嚴(yán)重狹窄接近閉塞的病變，為防治病變進(jìn)展、急性閉塞閉塞的可能，術(shù)前便給予抗凝治療，一般選用低分子肝素皮下注射，0.3～0.5ml，間隔12小時(shí)。血栓形成的三個(gè)要素是“血流緩滯、血液高凝和內(nèi)皮損傷”[6]，血管腔內(nèi)介入治療時(shí)導(dǎo)管、球囊和支架等會在一定的時(shí)段內(nèi)限制、阻斷血流，造影劑等會促進(jìn)局部血液的凝固，各種成形術(shù)都不同程度的損傷血管內(nèi)皮，這就極大地增加了術(shù)中形成血栓的概率。我們的經(jīng)驗(yàn)是導(dǎo)管到位后及時(shí)全身肝素化，并根據(jù)全血凝固時(shí)間適時(shí)追加。對于那些無穿孔、出血等并發(fā)癥的患者術(shù)后持續(xù)低分子肝素抗凝5～7天。動脈痙攣是血管腔內(nèi)介入治療常見的并發(fā)癥，在介入治療前后經(jīng)導(dǎo)管給與罌粟堿30mg灌注，一方面可以減少局部血管痙攣的發(fā)生，另一方面擴(kuò)張遠(yuǎn)端血管可以減少狹窄遠(yuǎn)端流出道的阻力，改善狹窄局部的血流動力學(xué)，減少并發(fā)癥[3]。對于那些血管創(chuàng)傷較大的介入操作顯得尤為重要，如內(nèi)膜下血管成形術(shù)、Straub旋切術(shù)。那些術(shù)中造影就發(fā)現(xiàn)明確痙攣征象或血流動力學(xué)評價(jià)遠(yuǎn)端流出欠佳的病例，術(shù)中在病變血管的近段留置導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)泵注血管擴(kuò)張劑是一種可嘗試的治療方法。

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