牛余霞 劉緒紅

1 病例摘要

孕婦趙XX，31歲，山東省滕州市大塢鎮(zhèn)村民。住院號730375。孕3產(chǎn)1，因停經(jīng)9+月，規(guī)律性腹痛1小時伴陰道流水，于2008年7月22日5時入院。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2007年11月10日，孕期順利。于7年前左側子宮妊娠經(jīng)陰分娩一早產(chǎn)女嬰，發(fā)現(xiàn)雙子宮。6年前因停經(jīng)40+天人工流產(chǎn)1次(自訴右側子宮妊娠)。入院前1小時出現(xiàn)腹痛伴陰道流水來院就診，擬診37+4周妊娠G3P1A1L1，胎方位LOA，ROA？雙胎妊娠，子宮畸形，胎兒窘迫，妊娠高血壓綜合征。入院查體：體溫36.7℃，脈搏78次/分,呼吸16次/分，血壓140/90mmHg。營養(yǎng)一般，雙肺呼吸音清，心前區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾未及，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查:宮底劍下2指，胎位LOA，ROA？胎心90～130次/分，130次/分，先露頭，左側宮口開全，胎膜已破。右側宮口開大2厘米，胎膜未破。實驗室檢查暫缺.患者入院后于5時15分自娩一男嬰，體重2400克，阿氏評分10分。消毒內(nèi)診:右側宮口開大2厘米，未破膜，位中質硬，先露頭高浮。無規(guī)律宮縮，左側子宮妨礙胎頭下降及產(chǎn)程進展。將病情告知產(chǎn)婦協(xié)商分娩方式，要求等待經(jīng)陰分娩。待產(chǎn)至7月29日8時30分無宮縮，胎心正常，要求出院回家待產(chǎn)。出院期間多次電話訪問情況。8月22日11時出現(xiàn)不規(guī)律宮縮來院復診，擬診孕40+4周G3P2L2LOA入院。查體：體溫36.6度，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg。宮底劍下四指，胎心140次/分，胎位LOA。消毒內(nèi)診：骨盆形態(tài)大致正常，宮口容指，宮頸管展平，胎頭棘上1厘米，未破膜.輔助檢查：血常規(guī)WBC7.4×109/L，HB122g/L，PLT216×109/L。彩超：雙頂徑8.0厘米，股骨長約6.0厘米，羊水5厘米。征求意見產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)。22時20分行剖宮產(chǎn)術，術中以LOA助娩一足月女嬰，體重2350克，阿氏評分10分。術中見雙子宮，單陰道,胎兒位于右側子宮內(nèi)，左側子宮如孕2個月大小，普氏法結扎雙側輸卵管。手術順利，麻醉理想，術后5天拆線，刀口II/甲愈合。

2 討論

雙子宮為女性生殖系統(tǒng)的先天畸形，常因生殖管道分化異常所致。在女性胚胎近似“Y”字型。雙子宮與多毛、多乳房及多指(趾)癥等一樣，屬人類遺傳中的一種返祖現(xiàn)象。女性生殖器官來源于胚胎期的副中腎管，左右副中腎管的頭端發(fā)育成左右輸卵管。兩側中段副中腎管相聚，互相融合形成子宮，以兩側末端相互融合成子宮頸。在胚胎發(fā)育過程中，若兩側副中腎管完全未融合，各自發(fā)育形成兩個子宮和兩個宮頸，左右側子宮各有單一輸卵管和卵巢[1]。即雙子宮、雙宮頸；當兩側副中腎管僅部分融合，則形成不同程度的雙角子宮、單宮頸。這處由雙側副中腎管融合形成的雙子宮仍具有子宮應有的功能，不影響生育能力，雙子宮受孕的妊娠為雙子宮妊娠。雙子宮雙側妊娠幾率約為百萬分之一，能夠順利雙胎孕足月分娩在我國更是罕見。據(jù)某醫(yī)學資料記載，至2000年我國僅有6例成功。雙子宮雙側妊娠易引發(fā)并發(fā)癥，極有可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、子宮破裂等并發(fā)癥，分娩又易造成大出血。臨床統(tǒng)計資料表明，雙子宮女性流產(chǎn)發(fā)病率為20%～40%，早產(chǎn)發(fā)病率為10%～33%，胎位異常發(fā)生率高達25%～37%。產(chǎn)后并發(fā)胎盤粘連、胎盤植入、胎盤滯留、產(chǎn)后出血或產(chǎn)后感染的幾率也顯著增高。

本例產(chǎn)婦為雙子宮、雙宮頸、雙孕囊、單陰道，雙胎異期分娩。雙胞胎不在同一天出生的現(xiàn)象，醫(yī)學上稱為異期分娩。異期分娩的原因，一是因為他們在宮內(nèi)“爭血供”、“搶營養(yǎng)”，乃至“同室操戈”，導致一個胎兒的發(fā)育比另一個遲一些，先天不足，因而推遲了娩出時間；二是雙子宮雙胎妊娠，即孕婦乃是雙子宮畸形，所懷的兩個胎兒分別在兩側子宮——“東宮”和“西宮”內(nèi)孕育成長，其出生時間也可隔幾天或幾十天，因為雙子宮雙胎妊娠多通過兩次性接觸分別受孕，因此先受孕的也就先成熟而呱呱落地。筆者及科室同事大致認為此產(chǎn)婦異期分娩的原因是上述第二點。雙子宮單側子宮妊娠已很少見,而雙子宮同時懷孕分娩的幾率在我國僅1/1億。據(jù)醫(yī)學資料記載，雙子宮并同時受孕、成功產(chǎn)下龍鳳胎的幾率為億萬分之一。

孕婦在妊娠期間一定要重視孕期查體，定期到正規(guī)醫(yī)院做產(chǎn)前檢查。注意嚴密監(jiān)護，產(chǎn)前檢查次數(shù)要增加。單胎孕婦產(chǎn)前檢查通常規(guī)定妊娠最后一個月每周一次；雙胎一般要求從第28孕周就開始每周檢查一次，以便醫(yī)生能及時發(fā)現(xiàn)和處理前面提到的那些并發(fā)癥，并要求孕婦在第34～35孕周就提前住院觀察待產(chǎn)，以早期發(fā)現(xiàn)子宮畸形，避免流產(chǎn)和致命性危險。此外，對于出現(xiàn)過流產(chǎn)的雙子宮女性，最好在1年后考慮再次妊娠?；颊邿o任何自覺癥狀，通常在人工流產(chǎn)、產(chǎn)前檢查甚至分娩時偶然發(fā)現(xiàn)[1]。該例產(chǎn)婦分娩第一胎時發(fā)現(xiàn)雙子宮，以助于此次明確診斷。生殖器官畸形種類繁多，已非少見病，應引起重視，診治的早晚，對功能的影響輕重不同，結果各異，對本人及家屬均會帶來一定不利影響，所以早期明確診斷是很重要的。超聲檢查可提供確切診斷，對于已懷孕者，可明確受孕部位，在需要行人流術時，可作為定位引導[2]，在需要手術時，可給予一定的術前指導。因此產(chǎn)科醫(yī)師對每位孕婦一定要仔細檢查，完善各項輔助檢查，才能及時發(fā)現(xiàn)異常情況，明確診斷，正確指導治療，減少醫(yī)療風險，確保孕婦的安全。

[1]樂杰,婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1,336.

[2]周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].3版.北京:科學技術文獻出版社,1998:1212.