趙平 趙光明 張勁松

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)需要一個特定的學(xué)習(xí)曲線。為保證患者手術(shù)的安全，初學(xué)者一般都要經(jīng)過動物眼手術(shù)階段才能過渡到人眼操作。因此動物眼操作對于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)顯得至關(guān)重要。絕大多數(shù)動物眼球都是透明晶狀體，與實際白內(nèi)障手術(shù)的感覺不一樣。在使用動物眼球的時候，如果能使晶狀體變性模擬出白內(nèi)障的效果，將會增加動物眼白內(nèi)障手術(shù)的真實性，使初學(xué)者更真切地體會到實際手術(shù)的感覺并且可以練習(xí)超聲乳化手術(shù)的各種操作手法。我們在舉辦超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)班的過程中摸索出使用甲醛制作豬眼白內(nèi)障模型的方法，取得了很好的培訓(xùn)效果，現(xiàn)將此方法作一介紹。

1 白內(nèi)障模型制作方法

1.1 固定豬眼球 將豬眼球的眼外肌及筋膜作適當(dāng)清理后固定到操作臺上。如果眼球較軟，可以用紗布環(huán)繞眼球赤道部，以止血鉗夾緊固定來適當(dāng)增加眼內(nèi)壓利于操作。角膜緣穿刺或直接制作隧道切口。前房注入粘彈劑后行連續(xù)環(huán)形撕囊。

1.2 水分離 注意水分離時在手術(shù)顯微鏡下要清楚看到水層呈水波狀沿后囊膜向前推進分開皮質(zhì)與囊膜，這樣水分離才徹底。然后假想一個核的位置在其周圍進行水層分離。進行這步操作時注水應(yīng)沿切線方向，并且多點進行，這樣才能分離出一個球形的“核區(qū)”。如果不沿切線方向注水，由于只有晶狀體皮質(zhì)，容易出現(xiàn)沿注水方向直線性的碎裂而不產(chǎn)生球形的“核區(qū)”。

1.3 硬化晶狀體 先在前房內(nèi)貼近角膜內(nèi)皮面注入粘彈劑以保護角膜。然后用少量甲醛原液沿水層分離區(qū)注射，使“核區(qū)”“浸泡”到甲醛中，再將甲醛原液分多點注入到“核區(qū)”內(nèi)部。甲醛總共用量約0.3～0.5ml。

1.4 濕棉片保護角膜 間隔一定時間后可以進行超聲乳化操作。一般10～15min左右可以達(dá)到2～3級核硬度，20min左右可以達(dá)到3～4級核硬度。為避免甲醛對超聲乳化手柄和管道系統(tǒng)造成腐蝕，可以先用水將前房中的甲醛置換出來后再行超聲乳化。

2 討論

豬眼球與人眼球大小相近并且容易獲得，因此常選擇它用于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)。但是在透明晶狀體上手術(shù)與真實的白內(nèi)障手術(shù)有很大差別。如果能在豬眼球上逼真模擬出不同硬度核的情況能使初學(xué)者對不同硬度的白內(nèi)障有個感性認(rèn)識，將使培訓(xùn)效果顯著提高。文獻報道的主要模擬方法包括使用煮熟的栗子[1]、微波爐加熱[2]、注入變性劑如甲醛、戊二醛[3-5]，以及使用商售的遇水后可以由液態(tài)變成固態(tài)的硬化劑等。甲醛使用方便、價格低廉并且容易獲得，模擬出的白內(nèi)障效果接近真實情況，可以用于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)。

我們探索后發(fā)現(xiàn)，使用甲醛制作的白內(nèi)障模型有如下特點：(1)硬化部分經(jīng)常表現(xiàn)為層狀，有“膠皮”的感覺，比較韌，在進行Phaco操作時不易被乳化針頭捕捉并吸牢?？赡苓@種變化與晶狀體纖維的走行方向以及甲醛作用的方式有關(guān)。甲醛作用時間越長這種感覺越明顯。而正常白內(nèi)障核常常表現(xiàn)為“磚塊”狀。(2)硬化程度不均勻。甲醛濃度高的地方，比如在“核區(qū)”里的注射部位，硬化快而且硬度高；甲醛濃度相對低的地方，比如被甲醛溶液“浸泡”部位及晶狀體周邊部，硬化慢、硬度低。這樣，“核區(qū)”內(nèi)部硬度不是均勻的，可以3、4級核同時存在。而周邊遠(yuǎn)離注射區(qū)的未太硬化的部位又恰恰可以模擬晶狀體皮質(zhì)。

進行徹底水分離是非常必要的。如果水分離做得不好，當(dāng)晶狀體硬化以后，由于皮質(zhì)與囊膜緊密粘連，在進行Phaco操作時會十分困難，主要表現(xiàn)為難以將硬化的晶狀體物質(zhì)吸牢并使其跟隨乳化針頭移動、進而乳化、吸出。這樣不但增加了手術(shù)難度、可能造成后囊膜破裂等并發(fā)癥，甚至可能使初學(xué)者喪失信心。進行水層分離可以在晶狀體中心形成一個“核區(qū)”，再用甲醛使其硬化，可以模擬出中心有硬核、周邊有軟性皮質(zhì)的效果，更加真實。

使用甲醛之前用粘彈劑保護角膜是非常重要的。一般使用的豬眼球都是死亡后幾個小時的，角膜內(nèi)皮本身可能已經(jīng)有壞死。由于使用的是100%甲醛原液，如果角膜保護不好會影響其透明度，尤其在給超聲能量時很快就會出現(xiàn)角膜混濁，影響手術(shù)操作。使用低濃度的甲醛溶液雖然可以減小其對角膜的不良作用，但是硬化速度慢，如使用10%溶液一般要1h后才能接近2～3級核硬度。

豬眼晶狀體的前囊膜厚、韌、彈性大，與人眼有較大差別?？梢园慈缦路椒ㄌ幚?，使在豬眼行連續(xù)環(huán)形撕囊時與人眼感覺相似。將甲醛原液與粘彈劑按1:3的比例混合制成混合劑。先在前房內(nèi)注入粘彈劑，然后在其下面注入一層上述混合劑覆蓋在晶狀體前囊膜表面，1～2min后進行撕囊操作[6]。甲醛可以使豬眼晶狀體囊膜發(fā)生變性，使撕囊時的感覺接近人眼。

使用的豬眼球一般都是死后一段時間的，可能眼球較軟不利于操作。我們采用的方法是用紗布環(huán)繞眼球赤道部，以止血鉗夾緊固定，適當(dāng)減少玻璃體腔的容積來增加眼內(nèi)壓。注意不要讓眼壓升的過高，如果眼壓過高會影響操作。也有向玻璃體腔注水的方法提高眼內(nèi)壓的，但可能會從針眼漏水效果不好。

使用甲醛制作的白內(nèi)障模型可以大致模擬出不同硬度白內(nèi)障核的情況，使初學(xué)者有較為真實的手術(shù)體驗，并且可以訓(xùn)練刻槽、分割核與劈核等許多重要技術(shù)。這種方法簡單實用、效果逼真，可以在超聲乳化手術(shù)培訓(xùn)中加以應(yīng)用以提高培訓(xùn)效果。但是必須清楚，各種方法模擬出的白內(nèi)障模型與真實情況都會有差異，因此經(jīng)過動物眼操作后轉(zhuǎn)到人眼手術(shù)時要非常小心，一定要仔細(xì)體會兩者之間的差別，最大限度地保障患者的安全。

[1]Mekada A,Nakajima J,Nakamura J,et al.Cataract surgery training using pig eyes filled with chestnuts of various hardness[J].J Cataract Refract Surg,1999,25:622-625.

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[3]Sudan R,Titiyal J S,Rai H,et al.Formalin-induced cataract in goat eyes as a surgical training model for phacoemulsification.J Cataract Refract Surg,2002,28:1904-1906.

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[6]Hashimoto C,Kurosaka D,Uetsuki Y.Teaching continuous curvilinear capsulorhexis using a postmortem pig eye with simulated cataract[J].J Cataract Refract Surg,2001,27:814-816.