房素珍 陳淑芳

產(chǎn)后出血是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，在我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因中居首位，占我國(guó)產(chǎn)婦死亡的49.9%[1]。子宮切除術(shù)是控制產(chǎn)科大出血最有效的方法，也是降低孕期產(chǎn)婦死亡率的重要手段?，F(xiàn)回顧性分析我院近幾年行子宮切除孕產(chǎn)婦25例的臨床資料，報(bào)導(dǎo)如下：

1 臨床資料

本組資料患者共25例，均因產(chǎn)科大出血行子宮切除術(shù)?；颊吣挲g為23～40歲，平均29歲；孕周31～40周，平均為38.2周。其中初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；有剖宮產(chǎn)史11例，有流產(chǎn)史14例；22例為剖宮產(chǎn)行子宮切除，3例為陰道分娩后行子宮切除。

2 方法與結(jié)果

2.1 子宮切除指征

前置胎盤9例(36%)，胎盤植入5例(20%)，子宮收縮乏力3例(12%)，晚期產(chǎn)后大出血子宮切口感染合并失血性休克2例(8%)，合并巨大子宮肌瘤2例(8%)，產(chǎn)后出血合并彌漫性血管內(nèi)凝血2例(8%)，羊水栓塞1例(4%)，子宮破裂1例(4%)。植入性胎盤有病理證實(shí)。2例雙胎妊娠子宮切除后病理均顯示：子宮肌層纖維斷裂。

2.2 手術(shù)方式及出血量

21例行子宮次全切除，4例行全子宮切除。手術(shù)步驟按規(guī)范操作。術(shù)前、術(shù)中出血量1600～4000ml。方法為常用的容量法和目測(cè)法綜合計(jì)算。

3 討論

3.1 術(shù)式選擇

一般情況下行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后宮頸殘端癌的發(fā)生應(yīng)定期做宮頸刮片檢查可以預(yù)防。但如發(fā)生羊水栓塞、植入性胎盤侵犯宮頸、宮頸裂傷嚴(yán)重出血無(wú)法控制時(shí)，為避免宮頸殘端出血不止，應(yīng)行全子宮切除術(shù)。本院12例患者均定期隨訪無(wú)一例發(fā)生宮頸殘端癌。

3.2 胎盤因素

本組資料提示胎盤因素導(dǎo)致的子宮切除比率最高，為56%。前置胎盤9例(36%)，胎盤植入5例(20%)，是產(chǎn)科子宮切除的最常見(jiàn)原因，該14例患者中多次妊娠、人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)是引起子宮內(nèi)膜損傷、炎癥、出血、復(fù)舊不全的主要原因，使胎盤附著異常、粘連或植入。有報(bào)道認(rèn)為[2]，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍，但目前全國(guó)大多數(shù)城市醫(yī)院報(bào)道的剖宮產(chǎn)率在40%～60%。甚至達(dá)70%～80%。

胎盤植入往往合并前置胎盤，從而導(dǎo)致極難控制的產(chǎn)后出血，如胎盤植入于子宮原子宮瘢痕切口處，則術(shù)中出血非常兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)出血量大，常迅速并發(fā)失血性休克。但植入性胎盤在產(chǎn)前較難診斷。在本組病例中有4例在分娩前B超提示有胎盤植入可能，術(shù)中及術(shù)后均證實(shí)為胎盤植入。在胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)出血較多的情況下，應(yīng)果斷的行子宮切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)植入面積少，子宮壁厚，子宮收縮好，出血量少者可采取保留子宮的治療。治療的過(guò)程中嚴(yán)密觀察出血量的多少和生命體征的變化。

3.3 子宮收縮乏力

本組資料中子宮收縮乏力3例(12%)，分娩方式均為剖宮產(chǎn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮縮乏力后，行按摩子宮、宮縮劑應(yīng)用、宮腔填塞紗布、子宮動(dòng)脈結(jié)扎，均無(wú)效，子宮大面積出血，其中2例出現(xiàn)休克，故行子宮切除。近年來(lái)很多醫(yī)院采用子宮捆綁式縫合止血術(shù)進(jìn)行止血，十分適用于需急速處理的產(chǎn)后出血，保留了產(chǎn)婦的生育功能。

3.4 妊娠合并子宮肌瘤

本組資料中合并子宮肌瘤2例(8%)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段右側(cè)壁單個(gè)肌壁間肌瘤，直徑達(dá)10cm，剔除肌瘤困難，出血多約1000ml，故行次全切除子宮。剖宮產(chǎn)術(shù)中如何處理子宮肌瘤始終存在著爭(zhēng)議，目前多主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)中同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，避免分娩后子宮肌瘤影響子宮縮復(fù)，但都強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)格挑選適合的病例，以避免難以控制的大出血及不必要的子宮切除[3]。有以下情況暫不剔除：①特殊部位如子宮下段，宮角的大肌瘤；②子宮收縮乏力時(shí)；③危重病人。該病例肌瘤大、部位特殊，如果等子宮復(fù)舊后再剔除肌瘤，有可能就能保留子宮。

3.5 羊水栓塞

本組資料中羊水栓塞1例(4%)，為孕足月胎兒窘迫，行胎頭吸引助產(chǎn)一死嬰，第二產(chǎn)程時(shí)患者訴胸悶，呼吸困難，煩躁，血壓0/0mmHg，繼之陰道大量出血不凝，出血約l600ml，根據(jù)這些臨床表現(xiàn)，初步診斷為羊水栓塞，立即予大劑量地塞米松、酚妥拉明、肝素鈉等治療，實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為DIC，在DIC診治同時(shí)行全子宮切除術(shù)。術(shù)后9小時(shí)因陰道大量出血再次剖腹探查，見(jiàn)宮頸殘端大量滲血，行殘端加固縫扎止血。產(chǎn)婦總出血量約4000ml，共輸血3600ml。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為羊水栓塞產(chǎn)后[4]，如有大量子宮出血，短時(shí)間內(nèi)又不能控制時(shí)，即使休克狀態(tài)下，也應(yīng)積極創(chuàng)造條件果斷及時(shí)切除子宮。因羊水栓塞子宮頸管靜脈叢內(nèi)殘留大量羊水栓子，故應(yīng)行全子宮切除術(shù)。

3.6 子宮破裂

本組子宮破裂1例。經(jīng)產(chǎn)婦，孕30周左右，忽略性橫位，由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)宮口開6cm，胎手已脫出于陰道口外，因患者不愿剖宮產(chǎn)，行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，轉(zhuǎn)為臀先露助娩，產(chǎn)后l小時(shí)發(fā)現(xiàn)心率快血壓下降，宮腔探查發(fā)現(xiàn)子宮下段破裂。剖腹探查發(fā)現(xiàn)子宮下段右前壁裂開約6cm，邊緣不齊。右側(cè)闊韌帶血腫，因破口無(wú)法修補(bǔ)、失血性休克行次全子宮切除術(shù)。在陰道難產(chǎn)手術(shù)后特別是內(nèi)倒轉(zhuǎn)手術(shù)后應(yīng)常規(guī)行宮腔探查，以便及早發(fā)現(xiàn)子宮破裂。一旦發(fā)生子宮破裂，應(yīng)立即剖腹探查，不一定要切除子宮。若破口整齊，時(shí)間短，無(wú)明顯感染可行修補(bǔ)術(shù)；若子宮破裂合并子宮頸、陰道和膀胱等多處損傷，嚴(yán)重感染，出血難以改善者應(yīng)行子宮切除術(shù)。

3.7 預(yù)防

①對(duì)年輕的婦女應(yīng)加強(qiáng)性教育，人流隊(duì)伍的不斷壯大，年輕化以及婚前的同居行為，是造成多次流產(chǎn)、刮宮子宮內(nèi)膜損傷的主要原因，性別鑒定是引產(chǎn)的始動(dòng)因素，計(jì)劃生育的放松是多產(chǎn)、晚產(chǎn)以及宮縮乏力產(chǎn)后出血的重要因素。②重視孕產(chǎn)婦保健，積極治療合并征及并發(fā)癥；③加強(qiáng)產(chǎn)科的規(guī)范化管理和操作，嚴(yán)格催產(chǎn)素、水囊的應(yīng)用指征防止子宮破裂、胎兒窘迫，產(chǎn)后出血、羊水栓塞等的發(fā)生。

總之，為降低子宮切除率，減少人工流產(chǎn)和引產(chǎn)，需要提高醫(yī)務(wù)人員的刮宮技術(shù)，增加產(chǎn)婦分娩的自信心，減少剖宮產(chǎn)率。文獻(xiàn)報(bào)道，剖官產(chǎn)子宮切除的發(fā)生率高達(dá)陰道分娩子宮切除的15.8倍[5]，說(shuō)明剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科子宮切除的高危因素，故嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量陰道分娩和試產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)降低子宮切除率有非常重要的作用。

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