張秀麗

急診患者中,婦產(chǎn)科疾病占有相當(dāng)一部分比例，隨著近年超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查在診斷婦產(chǎn)科急癥中發(fā)揮著重要的作用，對(duì)臨床快速、準(zhǔn)確做出診斷提供重要的參考信息，能幫助患者贏得搶救時(shí)間，動(dòng)態(tài)觀察治療效果、隨訪復(fù)查患者病情。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組110例患者均為來我院急診就診的婦產(chǎn)科患者,年齡17歲～62歲。因急性腹痛、陰道出血、部分妊娠患者自覺無胎動(dòng)或胎動(dòng)異常而就診。

1.2 儀器 應(yīng)用ATL-5000或Medison-SA8000彩色超聲診斷儀,經(jīng)腹部探頭頻率3.5～5.0MHz，經(jīng)陰道探頭頻率6.0～7.0MHz。

1.3 方法 經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)，除中晚期妊娠者均需適度充盈膀胱,取仰臥位,探頭置于恥骨聯(lián)合上方做橫切、縱切等多切面掃查；經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，囑患者排空小便，取仰臥屈膝位，探頭涂以耦合劑后套上避孕套，再放入陰道內(nèi)檢查,行多切面掃查，觀察子宮及附件區(qū)、盆腔內(nèi)情況。中晚期妊娠者觀察胎兒、胎盤、羊水、臍帶情況。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的69例婦產(chǎn)科急診患者中，異位妊娠35例；葡萄胎10例；胚胎停止發(fā)育6例；不全流產(chǎn)或引產(chǎn)后胎盤胎膜組織殘留5例；胎盤早剝1例；前置胎盤1例；急性盆腔炎2例；卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)2例；黃體破裂6例；子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)1例。非手術(shù)治療患者中宮外孕29例；盆腔炎12例。

3 討論

超聲檢查在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛，它能直接觀察子宮大小、形態(tài)，內(nèi)膜、肌層回聲及附件情況，盆腔有無積液、異?；芈暤龋槍?duì)患者的病變部位、性質(zhì)給臨床提供重要的信息。以下對(duì)我院婦產(chǎn)科常見急癥進(jìn)行總結(jié)與分析。

在婦科急癥患者中，異位妊娠最多見，部分患者起病急、癥狀重，嚴(yán)重者可危及患者的生命或影響其以后生育功能，快速、及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對(duì)患者的預(yù)后有直接的影響，對(duì)于超聲醫(yī)生而言，在診斷異位妊娠時(shí)最重要的聲像圖表現(xiàn)是：發(fā)現(xiàn)子宮外包塊聲像，即在附件區(qū)探及囊性、混合性或?qū)嵭园鼔K。當(dāng)發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有包塊時(shí)，要仔細(xì)觀察包塊的部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲等情況。經(jīng)陰道超聲檢查，是將高頻率探頭置于陰道內(nèi)緊貼宮頸與陰道穹隆，盆腔臟器處于聲場的近區(qū)，能更清晰觀察盆腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況，容易發(fā)現(xiàn)體積較小的包塊，且對(duì)于包塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示更清晰，它對(duì)小包塊較敏感，優(yōu)于經(jīng)腹檢查。經(jīng)陰道檢查不需充盈膀胱，也不受肥胖、腸腔內(nèi)氣體等因素的干擾，能判斷異位妊娠的部位，監(jiān)測隨訪保守治療效果[1]，但對(duì)于較大的包塊或子宮附件位置較高等情況，由于陰道探頭對(duì)人體組織穿透力低，遠(yuǎn)場顯示不清，此時(shí)需經(jīng)腹壁超聲檢查全面觀察患者腹盆腔情況。

葡萄胎又稱水泡狀胎塊，分完全性和部分性兩種[2]。完全性葡萄胎聲像圖表現(xiàn)為：子宮增大，宮腔內(nèi)充滿密集大小不等無回聲區(qū)，呈“落雪狀”或“蜂窩狀”，無妊娠囊或胎兒等；部分性葡萄胎聲像圖上可見大小不等無回聲區(qū)，還可見胎兒聲像，胎兒可為活胎，也可為死胎，可見部分正常胎盤及羊水；彩色多普勒可見子宮肌層內(nèi)血流信號(hào)豐富，宮腔內(nèi)無回聲區(qū)幾乎無血流信號(hào)，偶見細(xì)小條狀血流信號(hào)。

胚胎停止發(fā)育，超聲表現(xiàn)為妊娠囊小于孕周,囊內(nèi)未見胚芽及心管搏動(dòng)，或胚胎內(nèi)無原始心管搏動(dòng)，或妊娠囊＞2cm，但其內(nèi)仍未見卵黃囊或胚芽。血HCG水平可下降。

不全流產(chǎn)或引產(chǎn)后胎盤胎膜組織殘留時(shí)超聲可見子宮腔內(nèi)可顯示形態(tài)不規(guī)則光團(tuán)或光帶，宮內(nèi)可見液性暗區(qū)，內(nèi)見光點(diǎn)或光斑，彩色多普勒顯示其內(nèi)點(diǎn)狀血流信號(hào)。不全流產(chǎn)表現(xiàn)為宮腔內(nèi)蜂窩樣暗區(qū),此時(shí)，應(yīng)與與葡萄胎相鑒別，葡萄胎患者血HCG明顯升高。

前置胎盤是孕晚期出血的主要原因之一，其主要臨床癥狀是反復(fù)無痛性陰道流血。超聲檢查能夠確定胎盤下緣與子宮內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤可分三型：⑴完全性前置胎盤(又稱中央性前置胎盤)，超聲檢查見胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口；⑵部分性前置胎盤，超聲檢查見胎盤下緣部分覆蓋宮頸內(nèi)口；⑶邊緣性前置胎盤(包括低置胎盤)，胎盤邊緣附著于子宮下段，其下緣不超過宮頸內(nèi)口，但距宮頸內(nèi)口距離＜7cm。一般在孕28周以前不做前置胎盤的診斷。

胎盤早剝是孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可發(fā)生子宮胎盤卒中、DIC等?；颊咧饕憩F(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性腹痛，可無或伴陰道流血?；颊卟∏榈膰?yán)重程度與胎盤剝離面積相關(guān)。超聲圖像上可見胎盤增厚、變大；或胎盤與子宮壁間可見形態(tài)不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)可見光點(diǎn)或光團(tuán)；或胎盤邊緣出現(xiàn)長形索條狀腫塊，內(nèi)呈液性暗區(qū)或低回聲；羊水暗區(qū)內(nèi)可見小光點(diǎn)漂??；可見胎兒胎心加快、減慢或消失等異常改變。對(duì)臨床疑為胎盤早剝但超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)密切隨訪，不能排除診斷。

急性盆腔炎性包塊超聲檢查聲像圖可表現(xiàn)為多樣化，輸卵管積水或積膿時(shí)，于子宮旁或后方見液性暗區(qū)或混合性腫塊,呈條索狀、臘腸狀或不規(guī)則狀,彩色多普勒顯示周邊可見點(diǎn)狀、條狀血流信號(hào)。子宮內(nèi)膜炎時(shí)可見子宮增大，內(nèi)膜增厚，回聲減低，宮腔大量積膿時(shí)，可見無回聲區(qū)內(nèi)有大量密集細(xì)小光點(diǎn)，急性子宮體炎時(shí)，肌壁間形成膿腫，回聲不均，甚至形成弱回聲小暗區(qū)，內(nèi)有細(xì)小光點(diǎn)[3]。彩色多普勒顯示，炎癥部位血流信號(hào)豐富，此時(shí)，應(yīng)注意與惡性腫瘤相鑒別，一般急性盆腔炎患者起病急，伴有高燒，血常規(guī)檢查白細(xì)胞增高，經(jīng)抗炎治療后，癥狀可明顯改善，超聲復(fù)查包塊變小或消失。

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)在婦科急癥中亦較為常見,以青年女性較常見，但也可發(fā)生于中老年婦女及少年兒童，在卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)時(shí),腫瘤張力較高，根據(jù)扭轉(zhuǎn)程度不同和扭轉(zhuǎn)時(shí)間不同，其聲像圖亦有所不同，不全扭轉(zhuǎn)時(shí)彩色多普勒顯示其周邊血供減少,完全扭轉(zhuǎn)時(shí)間較長者血供消失，腫瘤內(nèi)因出血壞死可出現(xiàn)光點(diǎn)或光斑漂浮,子宮直腸窩可見液性暗區(qū)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在中等大小、蒂較長、活動(dòng)度較好、重心偏移的腫瘤。一般情況下，腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)一旦診斷成立，應(yīng)立即手術(shù)處理。在診斷時(shí)應(yīng)與異位妊娠、盆腔炎性包塊、黃體血腫等相鑒別。

黃體破裂可因囊腫生長過快引起自發(fā)性破裂，也可因腹部受撞擊、受壓迫等其他原因引起腹壓改變所致外傷性破裂。超聲檢查可于一側(cè)附件區(qū)探及腫塊回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可為混合性回聲，也可為液性暗區(qū)，其內(nèi)可見光點(diǎn)漂??；當(dāng)囊腫破口較大時(shí)，其內(nèi)容物均流出，此時(shí)，超聲檢查在附件區(qū)探及不到明顯腫塊，表現(xiàn)為一側(cè)卵巢顯示不清或邊界模糊，盆腔可見液性暗區(qū)[4]；黃體破裂應(yīng)與異位妊娠相鑒別，其多發(fā)生于月經(jīng)后期，無停經(jīng)史，HCG檢查陰性。

子宮漿膜下肌瘤是指肌瘤向子宮漿膜面發(fā)展，突出于子宮表面，上面覆蓋子宮漿膜及少許肌壁，占子宮肌瘤的20%～30%。有時(shí)向外生長的肌瘤基底部形成較細(xì)的蒂，有一定的活動(dòng)度，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。超聲檢查于子宮旁探及實(shí)性包塊，與子宮相連或分界不清，若能在子宮旁探及兩側(cè)卵巢回聲，則有助于漿膜下肌瘤的診斷[5]。若不能顯示卵巢，需與卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)相鑒別。一般該類患者多有肌瘤病史，診斷需結(jié)合患者病史。

利用超聲檢查對(duì)婦產(chǎn)科急癥患者做出快速診斷，對(duì)鑒別診斷困難者，可結(jié)合臨床病史及其它檢查進(jìn)行判斷。超聲檢查具有簡便、快捷、無損傷等優(yōu)點(diǎn)，在婦產(chǎn)科急癥診斷中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

[1]楊麗宏,于松.超聲檢查在婦產(chǎn)科急診中應(yīng)用109例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(28):6854.

[2]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:858.

[3]王純正,徐智章.超聲診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:413.

[4]周毓青.超聲在婦產(chǎn)科急診中的應(yīng)用[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2008,7(3):267.

[5]曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:372.