張宇馳

黨的十七大對我國今后相當(dāng)長時期內(nèi)的衛(wèi)生改革戰(zhàn)略目標(biāo)、主要任務(wù)和重大方針做出了明確的部署，提出了要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為最廣大的城鄉(xiāng)居民提供方便、快捷、安全、高效、價廉的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。成都市委、市政府又出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體方案》，這就意味著新一輪的醫(yī)改將全面啟動?；鶎俞t(yī)療的服務(wù)體系、管理機制、內(nèi)部運行機制等都將面臨新的改革。如何面對困難、主動適應(yīng)改革，怎樣去突破和創(chuàng)新，是基層醫(yī)療機構(gòu)必須面對和思考的問題。對此，筆者結(jié)合基層工作經(jīng)驗，談幾點粗淺的認(rèn)識。

1 基層醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀

1.1 沉重的歷史債務(wù)讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院舉步維艱 20世紀(jì)90年代的稅制改革后，由于國家將鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的生存和發(fā)展都交給了地方政府，而各地財政狀況普遍很薄弱，對于基層醫(yī)療機構(gòu)的扶持就更是有心無力、杯水車薪。再加上上一輪衛(wèi)生改革中引入市場化運行機制，個體醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和各級各類醫(yī)療機構(gòu)之間形成了惡性競爭局面。隨著經(jīng)濟進一步發(fā)展，廣大城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務(wù)和健康的要求也近乎苛刻。而基層醫(yī)療機構(gòu)由于自身沒有經(jīng)濟支撐，不能購買臨床必需的醫(yī)療設(shè)備，加之留不住人才，醫(yī)院的綜合實力得不到有效的提升。這就導(dǎo)致了基層醫(yī)療機構(gòu)不得不為生存殫精竭慮。

1.2 衛(wèi)生人才缺乏 據(jù)相關(guān)文章報道，我國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院；而全國縣級以下的醫(yī)療機構(gòu)只有1/3能維持正常運轉(zhuǎn)，另外1/3處在瓦解的邊緣，而剩余的1/3已經(jīng)癱瘓[1]。基層醫(yī)療機構(gòu)由于待遇差，醫(yī)療條件差，生活艱苦,很少有人愿意長期扎根農(nóng)村為缺醫(yī)少藥的基層群眾服務(wù)；由于信息的不對等,許多的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生涌向了大中城市或從事與醫(yī)療無關(guān)的其它職業(yè)；由于沒有有力的政策支撐，許多醫(yī)務(wù)人員不能安心做好本職工作，一旦掌握了較為豐富的臨床經(jīng)驗就辭職到條件更好的地方去發(fā)展。

1.3 醫(yī)院藥品價格高于市場價格 基層醫(yī)院的藥品，中藥飲片及一次性醫(yī)療耗材均由“兩網(wǎng)”配送。醫(yī)院對于藥品的合理利潤是在招標(biāo)價格的基礎(chǔ)上順加30%，而一些品種招標(biāo)價格明顯高出市場價格，尤其中藥品種更為明顯，有的甚至高出市場價格數(shù)倍,致使病人因為藥物價格問題和醫(yī)院發(fā)生糾紛的情況時有發(fā)生。

2 出路及對策

2.1 進一步準(zhǔn)確定位醫(yī)療改革后基層醫(yī)院的職責(zé) 基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的是一般性醫(yī)療活動、慢性病的管理、城鄉(xiāng)愛國衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、衛(wèi)生宣傳教育、計劃免疫開展等基本衛(wèi)生服務(wù)項目。醫(yī)院在自身發(fā)展定位上應(yīng)注意避免科室、專業(yè)設(shè)置貪大求全而忽略了醫(yī)院實際情況，最終導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備浪費，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平局限，不能為群眾提供與自身技術(shù)實力相當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。避免為片面單純追求經(jīng)濟效益而不顧醫(yī)院自身實際條件，增加醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險。新醫(yī)改方案明確提出“保需方促供方，實現(xiàn)需方福利化、供方市場化”，實質(zhì)就是讓患者自主選擇醫(yī)療機構(gòu)為自己服務(wù)。基層醫(yī)療機構(gòu)就需要努力改善自己的服務(wù)技術(shù)、服務(wù)態(tài)度，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。尤其在當(dāng)前還沒有根本解決各項衛(wèi)生經(jīng)費的情況下，準(zhǔn)確定位更是醫(yī)院生存、發(fā)展所必須。但地方政府和衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)注意加強監(jiān)管，避免不顧實際的惡性、無序競爭。

2.2 進一步加大政府投入 新醫(yī)改方案明確提出政府負(fù)責(zé)舉辦的基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)“按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費和公共衛(wèi)生服務(wù)的人員經(jīng)費”都需要政府的投入。政府應(yīng)當(dāng)在明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的功能后有針對性地加大對基層醫(yī)院的投入，適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員待遇，切實解決醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂，增強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)自豪感，保證他們能將全部精力用在對群眾的服務(wù)上。同時增加醫(yī)院硬件投入，切實改善群眾就醫(yī)條件和就醫(yī)環(huán)境，以降低醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險，提高群眾的滿意率。

2.3 進一步加強人才隊伍建設(shè) 醫(yī)療衛(wèi)生人才的成長是一個比較漫長的過程，醫(yī)療人才的培養(yǎng)首先是職業(yè)道德的教育，醫(yī)科院校和各醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)將職業(yè)道德教育列為和專業(yè)技術(shù)教育同等重要的地位。同時,基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該充分利用現(xiàn)在國家提供的免費培訓(xùn)、輪訓(xùn)，全科醫(yī)師培訓(xùn)，社區(qū)護士的培養(yǎng),為今后鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型提供人才的準(zhǔn)備。醫(yī)院在政策上和經(jīng)濟上作適當(dāng)?shù)闹С郑膭钺t(yī)務(wù)人員參加各種形式的學(xué)習(xí)，以提高他們的綜合素質(zhì)，更好地為廣大群眾服務(wù)。

2.4 進一步利用各種醫(yī)療保障政策 目前，成都市有兩項醫(yī)療保險政策:成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策和成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策。這兩項醫(yī)療保險政策覆蓋了絕大多數(shù)的城鄉(xiāng)群眾。作為基層醫(yī)療機構(gòu)需要著力解決的就是暢通報銷的各環(huán)節(jié)，讓群眾能方便快捷報銷醫(yī)療費用，減輕因病加重的群眾負(fù)擔(dān)。同時要充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療保障政策，解決群眾門診就醫(yī)問題，讓群眾大病到醫(yī)院、小病也能想到醫(yī)院。避免醫(yī)療證平日無用，年底買口服液的現(xiàn)象發(fā)生，真正為群眾解決實際問題。

2.5 進一步解決醫(yī)院藥價過高問題 目前規(guī)定，政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)必須全部配備和使用基本藥物，實行基本藥物按購進價格零差率銷售。但是要真正降低藥價還需要測算藥品成本后定價，實行全國范圍所有藥品企業(yè)在保證藥品質(zhì)量的前提下統(tǒng)一價格，讓藥企的合理利潤最大化，真正做到優(yōu)勝劣汰，否則容易出現(xiàn)招標(biāo)價格遠高于市場同質(zhì)、同類甚至同廠家、同規(guī)格的藥品的情況，與國家新醫(yī)改的政策相悖。

總之，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)著重從改革自身管理機制、運行機制，努力加強內(nèi)部建設(shè)，充分利用目前政策支撐優(yōu)勢，主動適應(yīng)改革發(fā)展。唯有如此，才能抓住稍縱即逝的歷史機遇，讓舉步維艱的基層醫(yī)療機構(gòu)得以生存、發(fā)展、壯大。

[1]趙漢臣,陳曉峰,曾金勝.誰為醫(yī)改"三大弊病"開藥方[J].時代潮,2005,18:34-35.