曹秀琨

彌漫性泛細(xì)支氣管炎（d iffuse panbronch io1itis，DPB）是一種以彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域的慢性炎癥為特征、引起嚴(yán)重呼吸障礙的疾患。由于炎癥病變彌漫性地分布于呼吸性細(xì)支氣管壁的全層，故稱之為彌漫性泛細(xì)支氣管炎。主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、活動時氣短?，F(xiàn)對本病研究進(jìn)展綜述如下。

1 定義和流行病學(xué)

DPB是以彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域的慢性炎癥為特征、引起嚴(yán)重呼吸障礙的、病因不明的一種疾病，由日本山中首先報道。1983年獲公認(rèn)（Chest刊載）。日本已發(fā)現(xiàn)DPB數(shù)千例，其早期報道動輒十?dāng)?shù)例全有開胸肺活檢，其全國發(fā)病率為11.1／10萬；韓國有5例個案，泰國有3例個案，我國大陸至今報道個案共20余例，可以說DPB差不多都發(fā)生于日裔。非日本人都為罕見[1]，中國當(dāng)屬罕見，歐美則更罕見。

2 DPB病因

DPB病因目前尚不清楚，迄今的研究表明，DPB的發(fā)病與遺傳、體質(zhì)、感染有關(guān)。（1）該病有家族發(fā)病傾向：迄今已報告了6個家族中同胞發(fā)生DPB的病例。（2）DPB的人種特異性：在東亞地區(qū)的日本、韓國、中國（大陸、臺灣、香港）可見大量病例，而歐美報道病例極少，截至1998年末只有l(wèi)8例，且其中半數(shù)是亞洲系的人種[2]。（3）DPB與HLA抗原B54（人類白細(xì)胞抗原B54）有高度相關(guān)性：DPB患者HLAB54抗原明顯增高,CW L和MCI（新的HLA-DR相關(guān)抗原）也輕度增高[3]。（4）感染因素：DPB患者80％以上合并或既往有遺傳因素較強(qiáng)的慢性副鼻竇炎，冷凝集試驗(yàn)陽性。

3 病理改變

雙肺彌漫性分布，以呼吸性細(xì)支氣管為中心的慢性呼吸性細(xì)支氣管炎和呼吸性細(xì)支氣管周圍炎，病變累及細(xì)支氣管的全層，故稱之為“泛”。纖維支氣管鏡因不能插入呼吸性細(xì)支氣管，無法窺及；纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）時要多處取樣供檢。DPB典型的組織形態(tài)學(xué)改變[4-5]為：呼吸性細(xì)支氣管壁增厚，以呼吸性細(xì)支氣管為中心的細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、“泡沫細(xì)胞”（含大量脂肪滴的臣噬細(xì)胞）大量浸潤和積聚在呼吸性細(xì)支氣管壁全層、周圍肺泡和間質(zhì)內(nèi)，細(xì)支氣管上皮層部分剝離脫落，部分患者細(xì)支氣管周圍纖維化改變，使呼吸性細(xì)支氣管壁增厚，常伴有淋巴濾泡增生。由于肉芽組織增生和組織纖維化，使呼吸性細(xì)支氣管狹窄、閉塞，在疾病晚期近端支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端的肺泡過度充氣形成肺氣腫。K im等[6]研究發(fā)現(xiàn)，DBP患者氣道上黏蛋白基因MUC5AC基因表達(dá)增加，氣道內(nèi)黏液量增多。細(xì)支氣管腔內(nèi)形成黏液栓，導(dǎo)致管腔狹窄阻塞，加重疾病過程。

4 診斷

本病臨床表現(xiàn)[4,7]無特異性，常見癥狀為咳嗽、咳痰及活動時氣急。少數(shù)患者無明顯自覺癥狀。疾病早期起病隱匿，咳痰無色或白痰，并發(fā)感染時痰呈黃色或綠色，后期呼吸困難，活動時明顯。胸部X線[4,7]是診斷本病的主要依據(jù)之一，70％的患者在初次就診時X線胸片即有雙肺結(jié)節(jié)影。典型表現(xiàn)為兩肺彌漫性邊緣不清的顆粒狀結(jié)節(jié)影，直徑約2～5mm，以兩下肺野為著，常伴有肺過度膨脹，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的“雙軌征”和囊樣影，選擇性肺泡造影時，由于外周氣道閉塞致肺泡不顯影，此為DPB的主要特征之一。胸部CT[5,8-9]顯示小葉中央結(jié)節(jié)以及外周氣道擴(kuò)張較普通X線胸片有明顯的優(yōu)勢，主要特征為：彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影和線狀陰影、細(xì)支氣管和小支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚，但無肺實(shí)質(zhì)破壞的征象。血?dú)夥治隹娠@示低氧血癥，晚期出現(xiàn)高碳酸血癥。DPB患者冷血凝素效價常增高，多在64倍以上，但支原體抗體多為陰性。冷凝集素效價的變化可作為評價DPB治療效果的指標(biāo)之一。日本厚生省制訂的DPB診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）持續(xù)咳嗽、咯痰，活動時氣短；（2）斷續(xù)濕性 音；（3）X線胸片示雙肺彌漫性散在顆粒陰影，CT示小葉中心性顆粒陰影；（4）FEV1／FVC＜70％，VC＜80％，RV％或RV／TLC增大，PaO2＜75mmHg；（5）冷凝集效價＞1：64，HLAB54抗原陽性；C反應(yīng)蛋白增高，血沉快；（6）有副鼻竇炎X線片。但確診需要根據(jù)病理組織檢查證據(jù)。鑒于此，我們曾提出在6條標(biāo)準(zhǔn)以外再加上痰量和杵狀指兩條[10]以及不少學(xué)者提出的紅霉素試驗(yàn)療法。

5 治療

1984年，工藤發(fā)現(xiàn)使用小劑量紅霉素400m g或600m g，3～4次/日，口服治療有效，療程6個月～2年，停藥后復(fù)發(fā)者再用仍有效。5年生存率從51.6％提高到93.4％，年病死率從10％下降到2％。最近，Sugihara等[11]和Yam aryo等[12]發(fā)現(xiàn)，在大環(huán)內(nèi)酯類藥物中，14碳的紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素和15碳的阿奇霉素都能直接在低濃度水平上使中性粒細(xì)胞產(chǎn)生活性氧而發(fā)揮抑制作用；而16碳大環(huán)內(nèi)酯如交沙霉素、吉他霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、羅他霉素、羅沙霉素和氯潔霉素等則無此功能，因而對DPB無效[13]。據(jù)Wozn iak經(jīng)過實(shí)驗(yàn)研究指出[14]，克拉霉素等大環(huán)內(nèi)酯雖然其M IC高達(dá)50μg／m l～550μg／m l，而無抗假單胞菌活性。但此濃度可以抑制綠膿桿菌的抽拉動力（tw itch ing m otility），對于藏身于生物菌膜內(nèi)的綠膿桿菌給予克拉霉素處理，能改變菌膜的構(gòu)筑，使之只能在細(xì)支氣管內(nèi)寄殖而不作祟。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素被證明可以通過干擾細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑—綠膿桿菌信號分子誘導(dǎo)的黏蛋白合成[15]，使氣道黏液分泌減少。至于疾病的反復(fù)，我們注意到日本將這些藥物作為治療DPB的部分藥物，不斷用于抗微生物治療。因此，Macrolides在其他問題諸如囊性纖維化、慢性鼻竇炎、肺氣腫和慢性氣管炎等疾病的潛在免疫調(diào)節(jié)作用尚需進(jìn)一步研究[16]。

6 結(jié)論

總之，DPB是累及雙肺呼吸性細(xì)支管區(qū)域的慢性炎癥疾病，多合并或伴有慢性鼻竇炎。DPB患者如能得到早期診斷，及時治療，其預(yù)后良好。大環(huán)內(nèi)酯類藥物對DPB有特殊的治療作用。其免疫調(diào)節(jié)作用受到人們的關(guān)注，有關(guān)其作用機(jī)制尚待今后的研究進(jìn)一步闡明。

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