盧順珍

（福建省政法管理干部學(xué)院，福建福州 350007）

論醫(yī)療糾紛協(xié)商和解的法律規(guī)制

盧順珍

（福建省政法管理干部學(xué)院，福建福州 350007）

協(xié)商方式和解醫(yī)患糾紛，具有形式靈活、程序便捷、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，同時(shí)協(xié)商和解又可以最大程度地消除分歧、達(dá)成共識，其優(yōu)越性不言自明。協(xié)商和解過程中達(dá)成的協(xié)議因醫(yī)患雙方信息不對稱易造成患方意思表示的不真實(shí)，而且因主觀性較強(qiáng)、強(qiáng)制力較弱，易造成權(quán)利的濫用，需要通過平衡醫(yī)患雙方信息資源、審核和解協(xié)議的合法效力、公開醫(yī)療糾紛的相關(guān)信息來救弱補(bǔ)強(qiáng)，以達(dá)到法律規(guī)制的目的。

醫(yī)療糾紛；協(xié)商解決；法律規(guī)制

2002年9月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）第46條規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！庇纱舜_定了協(xié)商和解、行政調(diào)解與民事訴訟解決醫(yī)療糾紛的三種方式。經(jīng)過幾年實(shí)踐，協(xié)商和解已成為我國目前醫(yī)療糾紛處理的主要方式。據(jù)調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)，《條例》實(shí)施以來，有超過 83﹪的醫(yī)患糾紛是通過雙方協(xié)商和解的，[1]從這一比例及發(fā)展趨勢來看，雙方和解將成為未來醫(yī)療糾紛解決的主要形式，[2]因而對它的法律規(guī)制進(jìn)行探討有助于定紛止?fàn)?，避免?quán)利的濫用，提高醫(yī)療糾紛解決的效率，幫助建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

一、醫(yī)療糾紛協(xié)商和解的界定及效力

（一）醫(yī)療糾紛協(xié)商和解的界定

和解又可稱為協(xié)商或談判，是指在沒有第三方主持的情況下，糾紛當(dāng)事人就爭執(zhí)的問題進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成協(xié)議的糾紛解決方式。醫(yī)患雙方的和解是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療行為與患者發(fā)生糾紛后，雙方在充分協(xié)商或告知的基礎(chǔ)上，就損害賠償或補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容，自愿合法地以書面形式達(dá)成協(xié)議。它具有以下幾個(gè)基本特征：

第一，非醫(yī)療行為導(dǎo)致的的損害賠償協(xié)議不屬于醫(yī)患和解協(xié)議的調(diào)整范圍。[3]

第二，訂立的時(shí)間在醫(yī)療行為造成損害之后，不同于實(shí)施醫(yī)療行為之前訂立的醫(yī)療合同。

第三，協(xié)議應(yīng)以書面的形式訂立，根據(jù)《條例》第47條，雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的，應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。

第四，具有合同的一般屬性，即協(xié)議的訂立應(yīng)以誠實(shí)信用、自愿公平為基礎(chǔ)，禁止權(quán)利的濫用。

（二）協(xié)商和解的效力

1.簽訂協(xié)議的主體具有完全民事行為能力

醫(yī)療糾紛的和解中，包含醫(yī)方和患方兩個(gè)主體，但筆者認(rèn)為，患方的主體資格與一般的民法原理并無不同，所以僅討論醫(yī)方的主體資格。

就世界上多數(shù)國家而言，醫(yī)療責(zé)任的行為主體是醫(yī)療專家，而責(zé)任主體卻是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。[4]我國國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第16條也要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力。對于具有法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這一規(guī)定不難理解。對于個(gè)體診所和超范圍執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，認(rèn)定醫(yī)方的主體資格卻存在不同的認(rèn)識。有人認(rèn)為應(yīng)由診所來承擔(dān)責(zé)任，也有人認(rèn)為應(yīng)由實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療行為的醫(yī)師來承擔(dān)責(zé)任。筆者認(rèn)為，應(yīng)由作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診所來承擔(dān)更符合法理。因?yàn)槿绻J(rèn)為開診醫(yī)師是責(zé)任主體，很難解釋為什么作為自然人的醫(yī)師，他的行為能力的確定不是依據(jù)民法的一般原理而是受到執(zhí)業(yè)范圍的限制，而如果將個(gè)體診所認(rèn)定為責(zé)任主體則可很簡單地解釋這一問題。當(dāng)然診所是個(gè)抽象的主體，它不具有法人資格，他的所有人應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立后，必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)。[5]由此可見作為主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事行為能力是依據(jù)其核準(zhǔn)登記的診療科目來確定的。如果醫(yī)方主動(dòng)超范圍地接診患者，不論醫(yī)方此時(shí)是否具有法人資格，其行為均因未經(jīng)行政許可，違反了醫(yī)療活動(dòng)的專營規(guī)定而歸于無效，此時(shí)醫(yī)方所實(shí)施的行為不屬于醫(yī)療行為，產(chǎn)生糾紛后所簽訂的和解協(xié)議自然不屬于醫(yī)療和解協(xié)議，應(yīng)按照一般的民事糾紛來處理。當(dāng)然，不具有合法醫(yī)師資格或雖有醫(yī)師資格但沒有注冊的人員為患者治病產(chǎn)生糾紛后締結(jié)的和解協(xié)不是醫(yī)療和解協(xié)議，而應(yīng)依據(jù)一般的民事法律行為來認(rèn)定它的效力。

2.簽訂協(xié)議的雙方當(dāng)事人意思表示真實(shí)

從邏輯學(xué)的角度分析，做出和解協(xié)議的意思表示的主體包括患方和醫(yī)方，因和解過程中醫(yī)方處于絕對的信息優(yōu)勢，它所做出的意思表示應(yīng)該都是真實(shí)的，本文只對患方的意思表示的真實(shí)性做出特別討論。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，對于缺乏專門知識的患方來說，很難做出真實(shí)的意思表示，為此醫(yī)方必須在患方做出和解的意思表示前，進(jìn)行充分的說明，包括病狀診察結(jié)果、采取醫(yī)療行為的理由、發(fā)生損害的原因，損害達(dá)到的程度等。[6]這種說明只有達(dá)到不具備醫(yī)學(xué)知識的普通人可以正確理解的程度時(shí)，取得的患方的免責(zé)同意才是真實(shí)的。如果僅僅是概括性的告知，如在和解協(xié)議中要求患者簽入“一次性賠償后，不再承擔(dān)任何責(zé)任”，則很難證明醫(yī)方已盡到了告知的義務(wù)，這樣的條款不應(yīng)該認(rèn)定為已經(jīng)成立。另外，欺詐、脅迫、乘人之危、重大誤解等瑕疵的意思表示簽訂的協(xié)議只能認(rèn)定為可撤銷、可變更的協(xié)議。

3.違反強(qiáng)行法的內(nèi)容無效

從醫(yī)療和解協(xié)議的表面形式來看，它會(huì)因違反強(qiáng)行法被認(rèn)定為一種無效的糾紛解決方式。首先，醫(yī)療行為本身具有侵襲性及風(fēng)險(xiǎn)性，[3]醫(yī)療和解協(xié)議的客觀形式表現(xiàn)為用一定的經(jīng)濟(jì)賠償來免除醫(yī)療單位人身損害的法律責(zé)任，這是違反《合同法》第53條的，該條規(guī)定免除對方造成人身傷害的法律責(zé)任的條款無效。其次，《條例》第47條規(guī)定雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的，協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級，而醫(yī)療事故原因的查處涉及到公共衛(wèi)生體制的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和民眾公共健康的保障，因而《條例》又對其鑒定的具體程序做了明確規(guī)定，不允許當(dāng)事人用私了方式來掩蓋。根據(jù)《合同法》第52條第5款規(guī)定，違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定的合同無效，如果雙方當(dāng)事人將共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級載入和解協(xié)議，將會(huì)因違反該條規(guī)定而被認(rèn)定為無效。那么如何看待醫(yī)療和解的效力？筆者認(rèn)為，醫(yī)療和解協(xié)議所解決的只是醫(yī)患雙方的民事賠償責(zé)任問題，不能排除行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)對醫(yī)療糾紛的審查，同時(shí)也不涉及行政甚至刑事責(zé)任等其他法律責(zé)任問題，民事賠償是醫(yī)患雙方之間的事，當(dāng)事人可以自行處分，這與《合同法》第53條的規(guī)定并不矛盾。至于醫(yī)患雙方對醫(yī)療事故等級的認(rèn)定只可作為損害賠償金額是否顯失公平的判斷依據(jù)，而不能作為醫(yī)療事故的客觀等級的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，在進(jìn)行協(xié)議的審查時(shí)，衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)事故的等級來判斷賠償?shù)臄?shù)額是否合理，醫(yī)療事故客觀等級的認(rèn)定還是需按照《條例》規(guī)定的程序來鑒定。如此理解便可避開法條規(guī)定矛盾的說法。

二、協(xié)商和解醫(yī)療糾紛的利弊分析

協(xié)商和解方式相對于其他兩種方式而言，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。醫(yī)患雙方協(xié)商和解歷時(shí)較短、處理靈活、更體現(xiàn)雙方的自由意愿?；挤皆诎l(fā)生醫(yī)療糾紛后必然要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴并要求公正處理。對于醫(yī)院而言，醫(yī)院管理者直面患者，能夠深刻體會(huì)到患者的心理需求，從而采取具體、有效的糾紛解決方式，對糾紛的徹底解決有一定的積極作用。同時(shí)，雙方在和解過程中，均會(huì)利用各自的資源進(jìn)行博弈，在不干擾正常醫(yī)療秩序的前題下，是有利于醫(yī)方發(fā)現(xiàn)自身存在的醫(yī)療安全隱患，從而切實(shí)加強(qiáng)管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。但其不足也是不容回避的：

（一）信息不對稱帶來的和解困難

患者缺乏醫(yī)療信息資源，會(huì)造成信息不對稱，從而在重大誤解的情況下簽訂和解協(xié)議。當(dāng)患者對醫(yī)療過程和結(jié)果產(chǎn)生疑問時(shí)，由于在醫(yī)療等專業(yè)知識方面的不足或者無法在第一時(shí)間掌握病歷資料，就會(huì)感到自己處于一種無可奈何的狀況而采取非理性的方式，如通過媒體報(bào)道或者采取威脅、恐嚇、聚眾討說法、打砸醫(yī)院甚至請職業(yè)醫(yī)鬧等各種暴力方式進(jìn)行抗?fàn)帯?/p>

同時(shí)，由于醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的認(rèn)識上客觀地存在明顯的差別，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)定往往會(huì)出現(xiàn)偏差。在醫(yī)療過程中，也的確存在一些醫(yī)院利用自身的專業(yè)知識將醫(yī)療差錯(cuò)解說成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而推卸責(zé)任的情況。因此，患方往往不能理解和接受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為出現(xiàn)醫(yī)療損害之后醫(yī)院就要承擔(dān)全部的賠償責(zé)任。在這種情況下，醫(yī)患雙方便失去協(xié)商和解的基礎(chǔ)，難以達(dá)到一致。

（二）主觀性較強(qiáng)、易造成權(quán)利濫用

和解雖然可以靈活地消除糾紛，但也常常帶有濃厚的個(gè)人主觀臆斷成分。在和解過程中，糾紛主體往往把個(gè)人的意志置于法律規(guī)則之上，常常用高額賠償掩蓋醫(yī)療過程中的嚴(yán)重差錯(cuò)，排斥本應(yīng)承擔(dān)的行政責(zé)任或刑事責(zé)任。這一問題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。

當(dāng)然，濫用權(quán)利還表現(xiàn)為個(gè)別當(dāng)事人利用和解協(xié)議缺乏強(qiáng)制力的特點(diǎn)，濫用反悔的權(quán)利。由于沒有進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，協(xié)商和解的基礎(chǔ)顯得非常薄弱，加之協(xié)商達(dá)成的協(xié)議沒有強(qiáng)制性的法律效果，導(dǎo)致在協(xié)商和解以后患者由于種種原因出現(xiàn)反悔。一旦反悔，許多糾紛的處理事實(shí)上就回到了起點(diǎn)，甚至情況變得更加復(fù)雜。在這種情況下，協(xié)商原本所具有的成本低、效率高的優(yōu)勢因糾紛的反復(fù)而不復(fù)存在。

三、醫(yī)療糾紛協(xié)商和解的法律規(guī)制

從糾紛解決的歷史發(fā)展來看，如果將糾紛主要交由民間自行解決，實(shí)行民間自治，就有可能影響國家對社會(huì)的調(diào)控能力，而如果將糾紛均交由法院等公權(quán)力解決，公權(quán)力顯然也無力承受。[7]因此在保障當(dāng)事人程序選擇權(quán)及合理配置資源的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)整合公力救濟(jì)機(jī)制與私力救濟(jì)機(jī)制，在和解過程中引入行政機(jī)關(guān)的審查和信息公開制度，才可構(gòu)筑一個(gè)有效的醫(yī)療糾紛解決系統(tǒng)。

（一）平衡醫(yī)患雙方信息資源

可通過完善三個(gè)制度來保證醫(yī)患雙方的信息對稱：一是嚴(yán)格執(zhí)行《條例》16條規(guī)定，事故發(fā)生后醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第一時(shí)間主動(dòng)與患者聯(lián)系，并在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封各種病歷資料，以保證今后專家鑒定的可靠性和醫(yī)患雙方協(xié)商的可信性。二是建立醫(yī)事援助制度，賦予患方向本地醫(yī)學(xué)會(huì)申請醫(yī)事援助權(quán)利，這可以彌補(bǔ)患方醫(yī)療知識之不足，改變其弱勢地位，加強(qiáng)與院方的談判實(shí)力，增強(qiáng)其對抗的能力，保持醫(yī)患雙方力量的平衡，保證和解結(jié)果的公正。各地醫(yī)學(xué)會(huì)可參照法律援助制度建立醫(yī)事援助專家?guī)?。原則上實(shí)行有償服務(wù)（個(gè)別困難戶可予免費(fèi)援助），依據(jù)患者的申請或指認(rèn)安排咨詢專家為其答疑，幫助患者分析論證病歷資料，針對病歷中存在的問題以耐心細(xì)致、通俗易懂的方式，客觀地提出專家意見，供患者參考。以保證患者作出和解意思表示的真實(shí)、自由。三是明確醫(yī)方說明義務(wù)的內(nèi)容和形式。醫(yī)方必須采取正式形式向患方全面如實(shí)說明患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、損害程度以及依據(jù)《條例》計(jì)算的具體賠償金額，并以通俗易懂方式向患方做出解釋。

（二）審核和解協(xié)議的合法效力

根據(jù)《條例》第 43條，醫(yī)療事故爭議由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起 7日內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告，并附具協(xié)議書。但是，《條例》卻未規(guī)定衛(wèi)生行政部門對和解協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行審核的制度，這給醫(yī)患雙方當(dāng)事人濫用權(quán)利留下了可利用的機(jī)會(huì)。[8]醫(yī)患雙方和解的目的是為了確定賠償金額，在醫(yī)方出現(xiàn)重大過錯(cuò)時(shí)，可能會(huì)用高額的賠償誘使患方放棄鑒定或訴訟，從而規(guī)避相應(yīng)的行政責(zé)任甚至刑事責(zé)任。同時(shí)，患者為了獲取高額賠償則可能利用威脅、暴力等不正當(dāng)手段來達(dá)到目標(biāo)，進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系。因此有必要根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)情況建立和解協(xié)議審核制度，對于利用合法的形式來掩蓋非法的目的第一種情況應(yīng)認(rèn)定為協(xié)議無效，對于第二種情況則應(yīng)認(rèn)定為可撤銷和可變更的和解協(xié)議。當(dāng)然，對于審查中發(fā)現(xiàn)的違反行政法或刑法的情況應(yīng)依法處置。

對于經(jīng)過審核、合法達(dá)成的和解協(xié)議，因衛(wèi)生行政部門介入其中，無形中增加了糾紛解決的第三方，性質(zhì)與調(diào)解有一定的相似之處。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門相對于人民調(diào)解委員會(huì)在醫(yī)療糾紛的調(diào)解中應(yīng)更具有專業(yè)性和權(quán)威性。因而，筆者認(rèn)為可以參照人民調(diào)解委員會(huì)達(dá)成協(xié)議后的做法，賦予經(jīng)過審核的和解協(xié)議以合同的效力。有可能的話，在衛(wèi)生行政部門與公證部門或法院之間建立一種對接機(jī)制，通過公證文書或調(diào)解書的形式賦予和解協(xié)議以一定的強(qiáng)制力，以盡量減少糾紛的反復(fù)處理，建立和諧穩(wěn)定的糾紛解決機(jī)制。

（三）公開醫(yī)療糾紛的相關(guān)信息

醫(yī)療糾紛的協(xié)商和解本屬私法領(lǐng)域的問題，衛(wèi)生行政部門是否可以利用行政權(quán)將其予以公開，是一個(gè)值得討論的問題。但就公開的效果來說，這樣做將有利于醫(yī)療糾紛的公正解決。[9]醫(yī)療糾紛不公開，只會(huì)讓人感覺背后有見不得人的東西，醫(yī)療糾紛事主們也會(huì)將對醫(yī)院怨氣轉(zhuǎn)移到政府身上，由此產(chǎn)生的社會(huì)不穩(wěn)定因素只會(huì)越來越多。相反，如果將醫(yī)療糾紛的信息公開，則不僅有利于醫(yī)患雙方在“有所顧忌”的情況下公平合理的解決糾紛，而且有利于平息醫(yī)療糾紛事主的情緒，幫助他們依法維權(quán)，也有助于社會(huì)穩(wěn)定。當(dāng)協(xié)商和解的個(gè)人利益與和諧穩(wěn)定的社會(huì)利益發(fā)生沖突時(shí)，個(gè)人利益理應(yīng)做出一定的讓步。

醫(yī)療糾紛信息公開的范圍不能僅局限于達(dá)成和解協(xié)議、和平解決的醫(yī)療糾紛上，還應(yīng)包括達(dá)成協(xié)議后又反悔的醫(yī)療糾紛。這樣不但可以加強(qiáng)公眾對和解過程的監(jiān)督，而且有利于相關(guān)人員吸取教訓(xùn)，便于今后協(xié)議簽訂更加規(guī)范；另外還可提升當(dāng)事人的信用意識。[10]當(dāng)然，公開的內(nèi)容一定要保證客觀真實(shí)，不帶有任何主觀評論的色彩，以免使衛(wèi)生行政部門牽涉到名譽(yù)權(quán)的糾紛之中。

[1]中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)與自律工作委員會(huì)，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)工作部.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后醫(yī)療糾紛的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院管理，2004（3）.

[2]楊曉林.對醫(yī)療糾紛自行和解的必要限制[J].中國醫(yī)院，2005（4）.

[3]陳惠良,盧順珍.論醫(yī)療行為的法律界定[J].福建政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（1）.

[4]屈芥民.專家民事責(zé)任論[M].長沙：湖南人民出版社，1998.

[5]柳經(jīng)緯，李茂年.醫(yī)患關(guān)系法論[M].北京:中信出版社，2002.

[6]黃丁全.醫(yī)事法[M].北京:中國政法大學(xué)出版社，2003.

[7]張榕.我國非訴訟糾紛解決機(jī)制的合理建構(gòu)[J].廈門大學(xué)學(xué)報(bào)，2006（2）.

[8]張鴻.對《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》若干問題的思考[J].重慶工商大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2003（1）.

[9]鐘三宇.醫(yī)患糾紛若干問題研究[J].重慶工學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（9）.

[10]梅達(dá)成，楊德軍.論醫(yī)療事故及其民事?lián)p害賠償[J].重慶三峽學(xué)院學(xué)報(bào)，1999（S1）.

A Discussion of Legal Regulation for Medical Dispute Reconciliation

LU Shun-zhen
（Fujian College of Political Science and Law, Fuzhou 350007, Fujian）

Reconciliation of medical disputes with negotiation is formally flexible and convenient in procedure, low-cost, and can eliminate the differences and reach consensus to the greatest extent. However,the agreement reached in reconciliation could easily lead to the untrue expression of the patient due to information asymmetry between doctors and patients; to the abuse of the right owing to the strong subjective appraisal and weak coercive power. Therefore, through balancing information resources between doctors and patients, examining the validity of the settlement agreement, ventilating information related to medical disputes, the purpose of legal regulation of medical disputes reconciliation can be achieved.

medical dispute; negotiated settlement; legal regulation

R197.323

A

1009-8135（2010）02-0110-04

2009-12-02

盧順珍（1971-），女，福建閩侯人，法律碩士，福建省政法管理干部學(xué)院副教授。

（責(zé)任編輯：于開紅）