駱雪萍綜述,梅銘惠審校

(廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU,桂林541001)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)侵襲性真菌感染(invasive fungal infection,IFI)呈逐年增多趨勢,因 IFI臨床上無特異性癥狀和體征,早期診斷十分困難,常導(dǎo)致診斷延遲、抗真菌治療延誤,使治療往往終止于IFI,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,增加病死率。因此,IFI的早期臨床診斷已成為危重癥感染研究領(lǐng)域的熱點和難點問題。本文就近年ICU IFI特點及診斷綜述如下。

1 ICU IFI的流行病學(xué)

近年來IFI的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。有資料統(tǒng)計從1979年到2000年,真菌感染率上升了 207%[1]。由于 ICU患者病情危重、侵入性操作多、免疫力低下、廣譜抗菌藥物的廣泛使用等諸多危險因素的存在,ICU已成為院內(nèi)IFI發(fā)生的主要部門之一。在過去的幾十年中ICU患者IFI的發(fā)病率不斷升高,Alberti等[2]報道ICU院內(nèi)真菌感染率在1980～1990年增加了1倍。

與此同時,ICU院內(nèi)獲得性真菌感染的主要病原菌念珠菌屬的分布也發(fā)生了變遷,即白色念珠菌的檢出率有所下降,而非白色念珠菌感染所占比例有明顯上升趨勢,國內(nèi)文獻(xiàn)報道ICU呼吸機相關(guān)真菌肺炎(ventilator associated fungal pneumonia,VAFP)病原菌的分布以熱帶念珠菌居首位,達(dá)45.2%,白色念珠菌僅占33.3%[3]。陸軍等[4]報道在ICU檢出的123株深部感染真菌中,光滑念珠菌及熱帶念珠菌占45.5%,而白色念珠菌檢出率為34.1%。國外文獻(xiàn)報道在ICU送檢的345例血液標(biāo)本中,有33例感染念珠菌,其中非白色念珠菌占51.5%[5]。顧軍等[6]報道外科ICU真菌敗血癥病原菌以熱帶念珠菌最多,白色念珠菌僅占27.66%。

2 ICU IFI的特點

在ICU中,IFI除了可發(fā)生于存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療的患者外,更多的則是發(fā)生于之前無免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者。與其他科室的患者相比,ICU患者最突出的特點是其解剖生理屏障完整性的破壞,帶有多種體腔和血管內(nèi)的插管,消化道難以正常利用,故使得正常定植于體表皮膚和體腔黏膜表面的條件致病真菌以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織與血液。入住ICU的患者絕大部分需進(jìn)行機械通氣(mechanical ventilation,MV)治療,呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是ICU最常見的院內(nèi)感染。ICU發(fā)生深部真菌感染的主要部位在下呼吸道[4],63.78%的VAP合并真菌感染[7],VAFP占VAP的1/3[8]。有研究統(tǒng)計MV組36.5%的患者發(fā)生VAFP。由于VAFP的臨床表現(xiàn)不典型,其發(fā)生發(fā)展隱匿,常常被原發(fā)病掩蓋,造成早期臨床診斷困難[3]。

ICU患者另一重要的IFI是血源真菌感染,其發(fā)生絕大部分與中心靜脈導(dǎo)管的置入相關(guān)。Nakamura和Takahashi[9]統(tǒng)計在125例血源真菌感染病例中,93.6%的患者有中心靜脈導(dǎo)管的置入。因此認(rèn)為持續(xù)保留中心靜脈導(dǎo)管以及初始使用不恰當(dāng)?shù)姆颠蛑委熢黾铀劳雎?建議選擇最優(yōu)化的初始抗真菌治療,早期拔出中心靜脈導(dǎo)管可改善預(yù)后[10]。

由于IFI臨床表現(xiàn)多缺乏特異性,這使得臨床醫(yī)生很大程度上依靠危險因素做出經(jīng)驗性的治療。氟康唑往往作為預(yù)防性及經(jīng)驗性抗真菌治療的首選藥物得到了廣泛的應(yīng)用,在其選擇性壓力下非白色念珠菌感染增加,其中光滑念珠菌和克柔念珠菌對氟康唑相對耐藥,少部分白色念珠菌也出現(xiàn)對氟康唑耐藥,對氟康唑的敏感率僅為90.1%[4]。另有研究認(rèn)為ICU感染非白色念珠菌及潛在耐氟康唑念珠菌(光滑念珠菌、克柔念珠菌)的患者與其先前的胃腸道手術(shù)及全身的抗真菌暴露相關(guān)[11]。

ICU患者IFI的病死率很高,達(dá) 30%～75%[9,12],不同的念珠菌感染病死率也不同,其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白色念珠菌等其他念珠菌,侵襲性曲霉感染病死率更高。

3 重癥患者IFI的診斷

重癥患者IFI的診斷一般由危險(宿主)因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)四部分組成。組織病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。

3.1 危險(宿主)因素 ICU患者普遍存在著 IFI的危險(宿主)因素,如病情危重且復(fù)雜;各種侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用(機械通氣、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管等);應(yīng)用廣譜抗菌藥物;常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病;糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用等。

3.2 肺部IFI影像學(xué)表現(xiàn) 由于IFI早期臨床上無特異性癥狀,往往發(fā)展隱匿,常被原發(fā)病掩蓋,IFI早期的X線和CT影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特異性。真菌性肺炎X線胸片可表現(xiàn)為[14]:肺紋理增粗兼有小斑點影;局限性小片狀影;大片狀融合模糊影或棉團樣密度增高,邊緣不清影;空洞形成,空洞類鐘垂樣影像是曲霉病的特征之一。真菌性肺炎CT呈現(xiàn)多樣性的特點[15-16],為斑點或斑片狀影、彌漫性小結(jié)節(jié)影、胸腔積液等非特異性征象。暈輪征、空氣新月征是侵襲性肺曲霉菌感染較為特異的征象,需要與肺結(jié)核、肺出血和白血病浸潤等鑒別。需要強調(diào)的是,ICU內(nèi)大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)[17]。

3.3 IFI的實驗室診斷

3.3.1 常規(guī)微生物法 包括直接涂片染色鏡檢、培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗。通過對各種體液如痰、糞便、分泌物、胸腔積液、血液、腦脊液、膿液等進(jìn)行涂片、培養(yǎng)、找到真菌孢子和(或)菌絲,是診斷真菌感染的證據(jù),但其靈敏度差,陰性結(jié)果不能排除診斷。

3.3.2 血清學(xué)抗原檢測和分子生物學(xué)診斷 近年,IFI的血清學(xué)抗原檢測和分子生物學(xué)診斷逐漸受到全世界的高度重視。(1)半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗),是一種通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清中曲霉菌半乳甘露聚糖(GM)抗原以協(xié)助診斷IFI的方法。GM是一種曲霉屬真菌細(xì)胞壁的特異性多糖,曲霉菌在生長過程中釋放入血,檢測患者血清中的GM抗原,有助于侵襲性曲霉病的診斷。在臨床癥狀或影像學(xué)征象出現(xiàn)前即可出現(xiàn)GM試驗陽性,但其判斷陽性結(jié)果的診斷界值劃定尚未統(tǒng)一,多傾向于0.5～1.0。歐美判斷折點為0.8或兩次大于0.5。但有人認(rèn)為應(yīng)大于1.5,也有人認(rèn)為定于1.0可在保持特異性的基礎(chǔ)上提高敏感性。GM試驗靈敏度為50%～90%,特異度為80%～90%。2003年美國食品和藥品管理局(FDA)已批準(zhǔn)該試驗可用于造血干細(xì)胞移植受者和白血病患者中侵襲性曲霉病(IA)的診斷。但本試驗用于臨床時應(yīng)鑒別假陽性和假陰性結(jié)果,假陽性結(jié)果常與使用細(xì)胞毒性藥物、腸黏膜破壞、未成熟腸黏膜進(jìn)入、服用真菌源性藥物等有關(guān);假陰性結(jié)果可能是由于曲霉菌GM低水平釋放、GM進(jìn)入血管內(nèi)的量較少、預(yù)防性使用抗真菌藥物等[18]。由于假陰性結(jié)果的存在,對于高危IFI患者GM抗原檢測不能替代其他診斷方法,如CT。除血清外,其他樣本的GM ELISA檢測方法也已建立,如檢測支氣管肺泡灌洗液中GM抗原的敏感性優(yōu)于血清。腦脊液中GM數(shù)值增加表明是神經(jīng)系統(tǒng)IA感染,而尿液ELISA檢測法仍需進(jìn)一步確證。但GM試驗在實體器官移植受者及兒童患者中的診斷價值未確立,其與侵襲性曲霉病預(yù)后的關(guān)系也尚未建立。(2)(1,3)-β-D-葡聚糖試驗(G試驗),則是通過顯色法對可以產(chǎn)生(1,3)-β-D-葡聚糖的真菌感染進(jìn)行早期診斷的方法,其靈敏度、特異度均為 70%～90%,可用于念珠菌、曲霉菌及鐮刀菌屬的檢測。因接合菌類和新型隱球菌不含(1,3)-β-D-葡聚糖,G試驗不能用于接合菌類和新型隱球菌的檢測。G試驗不能區(qū)分真菌的種屬,而應(yīng)同時進(jìn)行其他確證試驗及真菌鑒定。

至今GM/G試驗在國外已進(jìn)行了10余年的研究,已有美國FDA批準(zhǔn)的試劑盒問世。但這些試驗在中國人群的診斷價值仍無系統(tǒng)評估,許多單位也尚未常規(guī)開展[19]。

分子生物學(xué)診斷方法是較前沿的研究領(lǐng)域,近年來國際上已開展了多種聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測方法作為IFI診斷試驗的研究,如巢式 PCR、熒光 PCR、實時定量PCR以及基因芯片等[18]。真菌PCR檢測不僅可以診斷患者是否存在IFI,而且同時可以對致病真菌進(jìn)行種屬的鑒定,從而更有效的選擇藥物進(jìn)行治療。

3.4 組織病理學(xué)檢查 為進(jìn)一步明確IFI的診斷,還可以通過組織病理學(xué)檢查方法,但在活體進(jìn)行有創(chuàng)操作僅適用于少數(shù)患者,對于ICU的絕大部分危重患者是不適用的。

4 IFI新的臨床診斷研究

近年國外有研究探索侵襲性念珠菌病的早期診斷和早期經(jīng)驗性治療,其中念珠菌定植指數(shù)(CI)和念珠菌校正定植指數(shù)(CCI)概念的引入就是一種新的嘗試[20-21]。CI的定義:對于懷疑系統(tǒng)性念珠菌感染的患者,同時進(jìn)行痰(或其他氣道分泌物)、尿、胃液、便(或直腸拭子)、口咽拭子5個部位的念珠菌定量培養(yǎng)?？谘屎椭蹦c拭子念珠菌只要大于或等于1 cfu(菌落計數(shù)單位),胃液、尿大于或等于102cfu/mL,痰大于或等于104cfu/mL就認(rèn)為念珠菌定植陽性。CI=陽性定植標(biāo)本數(shù)/監(jiān)測標(biāo)本總數(shù)。CCI則對定植的要求更加嚴(yán)格:口咽和直腸拭子念珠菌必須大于或等于102cfu,胃液、尿、痰必須大于或等于105cfu/mL才能判定念珠菌定植陽性,如CI≥0.5或CCI≥0.4就認(rèn)為有侵襲性念珠菌感染的可能。

2005年Maertens等[22]對血液惡性腫瘤化療后粒細(xì)胞缺乏持續(xù)10 d以上和異基因造血干細(xì)胞移植后的患者進(jìn)行了一項基于血清GM檢測、肺部高分辨CT的搶先檢查的前瞻性研究。研究者定義開始搶先治療的標(biāo)準(zhǔn)為GM試驗連續(xù)2次陽性(界值為0.5),同時肺部CT有特征性改變或肺泡支氣管灌洗液(BALF)培養(yǎng)陽性。最終確診曲霉菌感染(包括尸檢結(jié)果)的患者均在接受抗真菌治療范圍內(nèi),同時也明顯減少了經(jīng)驗性治療所帶來的藥物毒性和治療費用。

綜上所述,ICU IFI發(fā)病率不斷升高,病原菌流行發(fā)生變化,白色念珠菌有下降趨勢,非白色念珠菌有所增加。IFI早期缺乏特異性臨床特征,使早期診斷困難,治療延誤,病死率高。即使之前無免疫抑制基礎(chǔ)疾病的重癥患者,入ICU后也普遍存在著IFI的危險(宿主)因素。ICU主要的 IFI是VAFP和血源真菌感染。針對曲霉菌感染的血清學(xué)GM抗原檢測對其他真菌感染的診斷有一定的局限性;G試驗不能區(qū)分真菌的種屬,不能用于接合菌類和新型隱球菌的檢測;分子生物學(xué)診斷在臨床上未能普及規(guī)范開展;組織病理活檢不能適用于絕大部分危重患者,而在等待標(biāo)本真菌培養(yǎng)結(jié)果期間,患者病情往往迅速惡化,喪失了有效的治療時機。因此,進(jìn)一步探索危重患者IFI的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,對IFI早期臨床診斷、搶先治療及降低病死率具有重要意義。

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