陳曉燕,李 嘯

(1.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院神經(jīng)內科,重慶400037;2.重慶市中西結合醫(yī)院 402316)

顱內結核瘤是一種少見的肺外結核病,隨著近年來結核感染率的逐漸上升,顱內結核的發(fā)病率亦呈上升趨勢[1],對于結核性腦膜炎、結核性腦炎,根據(jù)其特征性腦脊液改變,診斷相對容易,對于顱內結核瘤,因臨床表現(xiàn)復雜多樣,腦脊液改變多不典型,不同病理期其磁共振成像(MRI)表現(xiàn)各異,臨床表現(xiàn)缺乏特征性,易于漏診或誤診,從而延誤治療。本文回顧性分析7例經(jīng)MRI及臨床證實的顱內結核瘤病例資料,旨在通過探討顱內結核瘤的M RI及其臨床表現(xiàn),進一步提高對該病的認識,以期盡早診斷、盡早治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)神經(jīng)內科2004年1月至2008年11月共收治并確診為顱內結核瘤患者7例,男5例,女2例;年齡18～50歲,平均 38.5歲。(1)有頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀6例;(2)伴有癲癇癥狀1例;(3)有肢體偏癱、顱神經(jīng)損害癥狀3例;(4)單純小腦性共濟失調癥狀1例;(5)有發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀1例;(6)腦脊液化驗符合結核性腦膜炎改變3例;(7)有顱外結核病灶1例;(8)7例患者發(fā)病到就診時間最短15 d,最長2個月,6例患者在入住新橋醫(yī)院前均就診過,其中誤診為顱內轉移瘤2例,膠質瘤1例,腦囊蟲2例;(9)抗結核治療有效7例,隨訪無1例復發(fā),最長隨訪時間2年半。

1.2 頭顱M RI檢查 掃描磁共振型號為美國GE Signa Infinity 1.5T Twinspeed;掃描方法為常規(guī)矢狀位、冠狀位、軸位T1WI、T2WI、T1FLAIL序列平掃,T1WI序列增強:常規(guī)劑量(0.1 mmol/Kg))釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA),軸位、冠狀位掃描。7例患者分別于入院當天、靜脈抗癆治療2個月后做1次MRI,之后每3個月1次,病灶消失后每半年復查1次(7例患者1.5～2年抗癆治療期間最多做過8次,最少5次,每次均行MRI平掃加增強)。

1.3 其他檢查 (1)實驗室檢查:①結核菌素試驗陽性2例;②血結核抗體陽性1例;③血沉增快3例;④腫瘤標志物陽性0例;⑤血液寄生蟲酶聯(lián)免疫吸附試驗陽性0例;⑥腦脊液檢查,蛋白增高3例、糖降低4例、氯化物降低5例、細胞數(shù)增高3例、結核桿菌涂片陽性0例,壓力大于或等于200 mm Hg 4例。(2)胸片或肺部CT檢查:發(fā)現(xiàn)雙肺粟粒性結核1例,余6例均陰性。(3)腹部、盆腔超聲檢查:7例均陰性。

1.4 治療 7例患者均給予異煙肼(0.9 g/d,最大給予1.0 g/d)靜脈滴注,利福平膠囊0.45 g/d、吡嗪酰胺 1.5 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d抗癆,同時給予短期糖皮質激素抗炎治療,其中2例配合鞘內注射(異煙肼針0.1 g+地塞米松針5 mg每周2次),療程1.5～2年,其中異煙肼靜脈足量使用2個月。每隔3月復查1次MRI,發(fā)現(xiàn)病灶消失后給予異煙肼、利福平維持治療。

2 結 果

7例平掃均發(fā)現(xiàn)顱內多發(fā)性結節(jié)狀異常信號和水腫區(qū),并有輕至中度的占位征象。增強后病灶呈環(huán)形強化5例,其中3例呈現(xiàn)中心小結節(jié)樣強化的“環(huán)靶征”;1例增強后病灶強化不均一,內見斑點狀低信號,周邊明顯水腫帶;1例增強后病灶呈均一強化。病灶分布范圍:單純小腦多發(fā)病灶1例;雙側大腦半球4例;一側半球內孤立性病灶1例;小腦、腦干、雙側大腦半球均同時分布1例。合并腦膜異常強化1例。

本組7例患者中僅1例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)外結核感染活動依據(jù),多以頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀。7例患者入住本院前有5例誤診,誤診率71.4%。本組病例中多數(shù)患者血沉快、腦脊液生化均有不同程度的改變(白細胞輕度增高,糖、氯化物降低或蛋白質升高),雖缺乏特異性,但結合臨床及影像特點對診斷具有一定鑒別意義。7例患者經(jīng)診斷性抗癆治療后臨床癥狀均逐漸緩解,1個月后復查MRI均見病灶周邊水腫明顯消退,病灶穩(wěn)定或有所縮小。

3 討 論

顱內結核瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染結核桿菌后形成的一種肉芽腫性炎性病變,多數(shù)為慢性和亞急性起病,多繼發(fā)于軀體其他部位的結核病灶,經(jīng)血行播散入顱內,以多發(fā)病灶多見,亦可單發(fā),本組病例6例為多發(fā),1例單發(fā)。病灶可分布于顱內任何區(qū)域,一般多分布于腦組織表淺部位,灰白質交界區(qū)域[2]。在中國,顱內結核瘤約占顱內占位性病變的 0.65%～14.0%[3]。任何年齡均可發(fā)病,有文獻報道中國主要見于兒童和青少年[2],本組病例以 30～40歲為主,與國內文獻報道不一致,可能與本科主要收治成人病例有關。顱內結核瘤臨床表現(xiàn)復雜多樣,王國慶和潘瑞華[4]報道以癲癇首發(fā)或伴隨癲癇癥狀的較多見,而本組病例資料中則以頭痛、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)多見。因結核瘤為結核桿菌感染后的肉芽腫性炎性結節(jié),其病程不同,結節(jié)內組織成分不同,其MRI表現(xiàn)各異。根據(jù)結節(jié)的MRI表現(xiàn)特點,高強等[5]將顱內結核瘤分為4型:(1)肉芽腫型,M RI平掃TlWI呈低信號,T2WI呈高信號,增強后病灶呈均勻強化,周圍水腫帶較重,占位效應明顯,此型極易誤診為腫瘤;(2)干酪樣型,T1WI為低或等信號,T2WI為稍高或等信號,增強后呈環(huán)狀強化,周圍有少許水腫;(3)腦膜炎型,見于腦膜同時受累,M RI平掃呈絮狀、斑片狀或結節(jié)狀異常信號;(4)彌漫性粟粒型。依病程不同,孟亞豐等[6]則將顱內結核瘤分為未成熟型和成熟型:(1)未成熟型,主要為肉芽腫期,M RI掃描T1WI多呈等或稍低信號,T2WI呈等或稍高信號,病灶多呈均勻結節(jié)強化,病灶周圍水腫明顯,可見明顯占位效應;(2)成熟型,主要為干酪樣變期,T1WI為低、等或混雜信號,T2WI為高信號,增強后呈環(huán)形強化。部分呈典型的“環(huán)靶征”:中心區(qū)呈高信號,其次為低信號,外層為高信號,最外層為低信號。本組病例頭顱MRI平掃均發(fā)現(xiàn)顱內多發(fā)性結節(jié)狀異常信號,周圍輕至中度水腫,有輕至中度占位效應,增強后病灶多數(shù)有環(huán)形強化,其中3例呈現(xiàn)中心小結節(jié)樣強化的“環(huán)靶征”。與文獻報道一致。由于結核瘤可在顱內不同區(qū)域分布,又較少伴有結核性腦膜炎,故臨床表現(xiàn)多缺乏特征性,易于漏診或誤診為膠質瘤、腦膿腫、轉移瘤及腦寄生蟲病。因此只要M RI發(fā)現(xiàn)顱內表現(xiàn)為圓形、明顯結節(jié)狀或環(huán)形強化,周圍水腫明顯的病灶,在通過全面檢查不能肯定其他診斷時,均應考慮到顱內結核瘤的可能,早期、足量、足療程抗癆治療對患者預后極其重要。

[1]Berk C.Intracranial tuberculoma in an immunocompetent patient[J].Acta Neurochir,2004,146(1):89.

[2]周文輝,沈繼平,周進,等.多發(fā)腦結核瘤的M RI診斷[J].中國CT和M RI雜志,2005,3(1):18.

[3]王巍,王安生,張敦熔.中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核球[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(7):438.

[4]王國慶,潘瑞華.單純性顱內結核瘤20例[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,1998,1(3):17.

[5]高強,徐評議,關春紅,等.顱內結核結節(jié)的MRI分型與臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病學雜志,2007,10(1):46.

[6]孟亞豐,李坤成,張念察.顱內結核瘤的M RI診斷[J].中華放射學雜志,1999,33(10):680.