劉邦倫,王 玨,王江紅

(重慶市腫瘤研究所內鏡診療中心 400030)

Barrett食管(Barrett esophagus,BE)是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象。近年來,隨著各種檢測手段的應用和研究,均提示BE與食管腺癌的發(fā)生有密切的關系,故BE治療引起了人們的重視[1]。因此阻斷BE的發(fā)展,對防止食管腺癌發(fā)生具有重要意義。目前BE的治療方法主要有外科手術治療、抑酸藥物治療,外科手術治療有一定的禁忌證和并發(fā)癥,而抑酸藥物治療只能控制癥狀,并不能減少癌變的危險性。氬離子凝固術(argon plasma coagulation,APC)是近年來治療BE的一種新型的治療手段,被認為是能有效清除BE黏膜的重要治療方法。APC治療BE國內外已有成功的報道,已廣泛應用于BE治療。作者自2005年11月至2008年 7月對 62例 BE患者經內鏡下2%Lagol′s液染色后,再進行氬氣刀治療,并對BE在內鏡下APC治療的安全性和療效進行分析、隨訪,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2005年11月至2008年7月62例BE患者,全部病例均經內鏡檢查和病理證實,排除局部重度異型增生及其他惡性腫瘤或嚴重疾病患者。其中男35例,女27例;年齡26～75歲,平均(51±6.5)歲。所有患者術前均向患者說明手術的目的、簽署手術同意書、并自愿同意隨訪。BE的內鏡診斷及分型按照2005年重慶診治共識:齒狀線上移或食管鱗柱上皮交界線(SCJ)與胃食管連接(GEJ)分離[2]。其中舌型32例、島狀16例、環(huán)型14例。

1.2 臨床癥狀 主要癥狀為上腹部不適、反酸、燒心、胸骨后疼痛等。其中上腹部不適 56例(90%),反酸 37例(60%),燒心19例(30%)。

1.3 設備及治療方法 日本Pentax 2970K型電子胃鏡;德國ERBE ICC200、APC300,氬氣流量為 2.0 L/min,功率 60 W。治療導管直徑為2.3 mm,長度2.2 m。APC治療前常規(guī)測量心率、血壓、脈搏血氧飽和度。在麻醉醫(yī)師監(jiān)測下靜脈緩慢注射芬太尼、丙泊酚(靜安),患者在麻醉狀態(tài)下進行治療。進鏡后病灶暴露清晰,必要時使用二甲基硅油祛泡劑。予以2%Lagol′s液染色,稍后生理鹽水沖洗,觀察食管不著色黏膜形狀、范圍等。再經內鏡鉗道插入氬離子凝固器導管,將APC探頭伸出鏡外1 cm,以防損傷內鏡。內鏡直視下觀察病灶,對Lagol′s液不著色的黏膜平行移動進行凝固治療,每次1～3 s,直至化生黏膜區(qū)域完全變?yōu)榛野咨虿糠痔炕?。通常環(huán)周型或BE長度超過4 cm,需間隔一周進行2次或多次治療。術后常規(guī)口服抑酸劑奧美拉唑20 mg,2次/日;黏膜保護劑鋁鎂混懸液15 mL,3次/日,治療時間至少1個月或至反流癥狀消失。當天囑進冷流質飲食,1 d后軟食,3 d之后恢復正常飲食。

2 結 果

2.1 治療結果 所有BE患者,APC末次治療后3、6個月內鏡下2%Lagol′s液染色復查,病灶完全消除。APC治療后 9個月發(fā)現(xiàn)3例BE復發(fā),2%Lagol′s液染色后再活檢,病理組織檢查仍見有柱狀上皮化生,其余59例BE患者均未見復發(fā)。APC治療后12個月,58例BE患者中見2例環(huán)周型病例患者原病灶區(qū)發(fā)現(xiàn)島狀橘紅色黏膜,病理證實為柱狀上皮,4例失訪。

2.2 不良反應 治療后12例出現(xiàn)不同程度的胸骨后不適感,經用抑酸劑和黏膜保護劑治療,在1周內癥狀消失?；颊呔闯霈F(xiàn)嚴重潰瘍、出血、穿孔和食管狹窄等并發(fā)癥。

3 討 論

近年來,BE越來越引起人們的重視。許多研究表明,BE被認為是一種癌前病變,與食管腺癌的發(fā)生密切相關,其癌變的危險性較一般人群高出30至125倍[3]。在BE演變至腺瘤的過程中,腸上皮化生是BE發(fā)生食管腺癌的重要原因,如能盡早積極治療,使化生的柱狀上皮逆轉為鱗狀上皮,對于防止食管腺癌的發(fā)生是有意義的[4]。因此BE的早期診斷和治療引起國內外多數(shù)學者關注,它是防治食道腺癌的重要手段。目前BE的治療方法主要有外科手術治療、抑酸藥物治療。手術有一定的風險和手術致死率,不作為首選治療方法。抑酸藥物及抗反流手術可以減少或消除異常的胃食管反流,減少食管酸暴露,改善癥狀,但不能減少食管腺癌的發(fā)生[5]。近年來隨著內鏡技術的不斷發(fā)展,內鏡下治療BE引起重視。對BE的內鏡下治療方法較多,其中有射頻治療、高頻電治療、光動力治療、激光治療、APC治療等方法。BE的治療目的為消除腸化生的柱狀上皮以逆轉其潛在的惡化傾向,人為造成BE黏膜再損傷后,在無酸環(huán)境下再生的鱗狀上皮發(fā)生腸化生的概率很低,已證實APC能有效地損毀BE黏膜并誘導鱗狀上皮再生[5]。APC是一種新型的可控制的非接觸性電凝技術,其原理是利用高頻電流以單極技術通過電離的氬離子非接觸的自動導向靶組織,使其形成深度2～3 mm的熱凝固變性,從而起到止血和破壞有關組織的治療作用[6]。氬氣流量是散發(fā)的。治療時氬氣刀導管與治療部位保持一定的距離,為非接觸性,不與病灶組織粘連,不易撕傷局部組織,可較好的控制出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。所以,APC因其治療安全、操作簡單、并發(fā)癥少、效果明顯,已廣泛應用于BE內鏡下治療。APC使BE腸化生上皮消退,也需要伴有無酸環(huán)境中上皮細胞的愈合,應用APC聯(lián)合質子泵抑制劑治療,可使BE上皮逆轉快,療效顯著,并發(fā)癥少。

本組62例BE患者經APC治療后,54例1次性完全成功地消除;5例BE(環(huán)周或長段)患者經2次治療后病灶完全消失;3例BE(環(huán)周、面積廣)患者經3次治療后病灶完全消失。隨訪9個月后復查并2%Lagol′s液染色,3例環(huán)周病例患者活檢后病理證實BE復發(fā)。隨訪12個月后,2例環(huán)周型、面積廣的病例出現(xiàn)復發(fā)。APC對BE療效理想,對BE腸上皮化生的消除是有效的。其中對短段BE、舌型或島型治療療效最好。APC治療長段或環(huán)周型BE次數(shù)多、復發(fā)率較高。國外多數(shù)學者的研究也都發(fā)現(xiàn)APC治療后存在復發(fā)和殘留,認為治療后的復發(fā)可能與APC使用技術和能量、PPI的選用和BE的長度有關[7-8]。本研究采用60 W功率,均未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥,少見的不良反應有燒心、反酸,均較輕微,3～6 d緩解、消失。配合抑酸和黏膜保護治療,可使病變黏膜處于低酸環(huán)境,有利于損傷修復和鱗狀上皮再生。隨訪1年,均未出現(xiàn)食管瘢痕性狹窄。

氬離子凝固術治療最大的優(yōu)點是凝固深度的自限性,不易破壞深層組織,一般不易引起穿孔[9]。同時APC具有治療面積大、視野清楚、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。所以,本研究認為APC治療BE的安全性好,操作簡便,不良反應少,是一種簡單、安全、有效的治療方法。APC治療BE的遠期療效如何,是否需要對所有BE患者進行干預治療,仍存有爭議[10],還有待于進一步評估。

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[10]薛寒冰,戈之錚,劉文忠.Barrett食管診斷和治療——美國胃腸病學會芝加哥會議總結[J].胃腸病學,2005,10(3):182.