屈世林，曾 瑋，劉金平

(荊州市傳染病醫(yī)院內(nèi)三科， 湖北 荊州 434100)

糖尿病合并肺結(jié)核病31例誤診分析

屈世林，曾 瑋，劉金平

(荊州市傳染病醫(yī)院內(nèi)三科， 湖北 荊州 434100)

糖尿??；肺結(jié)核；誤診；痰結(jié)核菌檢查

目前我國糖尿病患者發(fā)病率逐漸增高，糖尿病患者免疫力下降，合并肺結(jié)核者多見，且結(jié)核病特點(diǎn)不典型，易造成誤診。分析我院自2003年以來經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診以及臨床確診糖尿病合并肺結(jié)核病患者229例，既往被誤診者共31例，占總例數(shù)的13.5%?，F(xiàn)分析其誤診原因，以提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

1 對象與方法

1.1對象糖尿病合并肺結(jié)核病患者229例，其中男103例，女126例。既往被誤診者31例，其中男12例，女19例，年齡：15～25歲2例，26～65歲25例，66歲以上4例；有結(jié)核中毒癥狀者3例，無結(jié)核中毒癥狀僅有呼吸道癥狀者22例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者6例。

1.2方法糖尿病的診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],肺結(jié)核的診斷主要根據(jù)臨床癥狀、X線影像、細(xì)菌學(xué)以及病理學(xué)的表現(xiàn)，按中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的肺結(jié)核診斷和治療指南[2]確診。

檢測方法痰培養(yǎng)：羅氏培養(yǎng)基及采用Bactec 460 TB 系統(tǒng)快速培養(yǎng)。

2 結(jié) 果

31例患者影像學(xué)檢查，一側(cè)或雙側(cè)下肺野存在斑片狀、片狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀及索條狀陰影。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診(23例)及臨床確診(8例)。既往誤診為肺炎者29例，肺癌者2例(均無病理學(xué)依據(jù))。誤診為肺炎29例者，曾均反復(fù)行抗炎治療，病情逐漸加重；誤診為肺癌者2例，1例行化療后，病情加重，出現(xiàn)中等量胸腔積液。1例行中藥治療，病情加重。31例患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室查PPD、結(jié)核抗體檢查、痰涂片找抗酸桿菌或行痰結(jié)核菌培養(yǎng)、纖維支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、血糖及糖耐量檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。痰菌陽性患者12例，經(jīng)氣管鏡及經(jīng)皮肺穿刺活檢病理診斷為結(jié)核者11例。菌陰患者8例，按中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的肺結(jié)核診斷和治療指南，臨床確診。31例患者經(jīng)抗結(jié)核病治療及降糖治療，盡量控制血糖在正常水平，或者至少在8.1mmol/L以下，29例肺部陰影均明顯吸收，患者癥狀好轉(zhuǎn)；2例患者癥狀好轉(zhuǎn)，但未能完成療程。12例痰菌陽性患者中有10例3個(gè)月轉(zhuǎn)陰，2例6個(gè)月后痰菌轉(zhuǎn)陰。

3 討 論

糖尿病患者機(jī)體免疫力低下，易合并肺結(jié)核，患者癥狀不典型。影像學(xué)檢查病灶發(fā)展迅速，多形性改變不明顯，多呈大片狀陰影改變伴空洞形成，且糖尿病微血管病變累及肺部, 可使肺通氣血流比例失衡, 肺組織尤其是下肺氧分壓增高, 適合結(jié)核桿菌生存[3]，因此下肺或全肺結(jié)核病灶多見，與大葉性肺炎、急性肺化膿癥及肺癌較難鑒別。

糖尿病合并肺結(jié)核特點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)?；颊呖捎薪Y(jié)核病中毒癥狀，發(fā)熱、盜汗、乏力，患者免疫力

低下，結(jié)核中毒癥狀往往并不明顯，但消瘦顯著；呼吸道癥狀相對顯著，咳嗽、咳痰明顯，多為白色痰，合并細(xì)菌感染時(shí)可出現(xiàn)黃色或綠色膿痰，較肺膿腫痰量少，體位性排痰表現(xiàn)不明顯，較多患者存在支氣管結(jié)核，出現(xiàn)夜間或體位相關(guān)性干咳癥狀。②影象學(xué)表現(xiàn)。病灶呈大片狀改變，病灶部位廣泛，常常不局限于一葉或一個(gè)肺野；密度不均勻，多呈浸潤病灶和增殖病灶影像學(xué)改變，CT上表現(xiàn)為減影征明顯，肺炎急性期均為浸潤性病灶，CT上縱隔窗可完全或基本完全減影消失；可見單發(fā)或多發(fā)空洞形成，洞壁可不光整，為病灶排除不徹底所致，空洞近心緣，部分可見引流支氣管，見液平形成，與肺膿腫難于鑒別。一般而言，肺結(jié)核形成的液平，含液量較少，液平面多低于空洞直徑1/3；部分合并少量及中等量胸腔積液，多為同側(cè)，對側(cè)出現(xiàn)較少；結(jié)節(jié)影、團(tuán)塊影樣結(jié)核病灶與肺癌鑒別困難，因糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，下肺病灶多見，因此病灶部位對于疾病鑒別意義不大。結(jié)節(jié)病灶直徑越大，惡性可能越大，出現(xiàn)深分葉、臍凹征、細(xì)短毛刺、離心性空洞、孤島征、空泡征及病灶后(要在不同的層面觀察)暈征，肺癌可能性大；淺分葉，病灶邊緣粗長索條狀改變，多發(fā)鈣化呈大片狀、泥沙狀、爆米花狀者多見于結(jié)核；肺結(jié)核可出現(xiàn)同側(cè)或/和縱膈淋巴結(jié)腫大，對側(cè)淋巴結(jié)腫大者多見于腫瘤。③實(shí)驗(yàn)室檢查。PPD、結(jié)核抗體陰性者較多，與患者機(jī)體免疫力下降有關(guān)，故在肺結(jié)核診斷中意義相對較小；但痰涂片找抗酸桿菌、痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率較高[4]，多數(shù)患者存在支氣管結(jié)核氣道狹窄，排菌量減少，反復(fù)多次查痰涂片找抗酸桿菌，可提高痰菌陽性率；對于支氣管結(jié)核患者，纖維支氣管鏡檢查對此類菌陰結(jié)核病患者診斷有很大意義。

因此，對糖尿病合并肺結(jié)核患者要提高警惕和認(rèn)識，進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的問診和反復(fù)痰涂片找抗酸桿菌、痰結(jié)核菌培養(yǎng)、纖維支氣管鏡活檢，可明顯提高肺結(jié)核的診斷率。尤其對于糖尿病患者影像學(xué)出現(xiàn)下肺或全肺陰影，經(jīng)規(guī)則抗炎治療2周無效的患者，應(yīng)高度注意發(fā)生肺結(jié)核的可能。

[1]陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 12版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005 ：1026.

[2]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會. 肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001, 24 (2): 70-74.

[3]Perea GC, To rres CS, Villarreal VH,etal. P rogressive agerelated changes in pulmonary tuberculo-sis images and the effectof diabetes[J]. Am J Res CritMed, 2000, 162: 1738-1740.

[4]林松柏, 沈海, 孫亞玲，等. 上海市肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病的流行病學(xué)特征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998, 21(8): 504-506.

[編輯] 何 勇

2010-05-22

屈世林(1977-)，男，湖北荊州人，主治醫(yī)師，從事呼吸內(nèi)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.013

R587.1；R521

A

1673-1409(2010)04-R030-02