黃春育，鄧長康，林錦樂

(深圳市光明醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518107)

劉建全

(深圳市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518035)

Pilon骨折76例手術(shù)治療體會

黃春育，鄧長康，林錦樂

(深圳市光明醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518107)

劉建全

(深圳市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518035)

目的：探討Pilon骨折手術(shù)治療的方法及臨床療效。方法：根據(jù)骨折的不同類型選擇不同的手術(shù)時機(jī)與方法治療Pilon 骨折76例患者，并進(jìn)行隨訪，觀察臨床療效。結(jié)果： 76例經(jīng)10～24個月隨訪，按Mazur評分，優(yōu)42例，良23例，中8例、差3例，總優(yōu)良率為85.5%。結(jié)論：Pilon 骨折預(yù)后與骨折類型及手術(shù)方法、時機(jī)有關(guān)，選擇正確的手術(shù)方法和手術(shù)時機(jī)是治療成功的關(guān)鍵。

Pilon骨折；骨折類型；手術(shù)方法；內(nèi)固定；植骨

Pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折，約占下肢骨折的1%、脛骨骨折的3%～10%，75%～85%合并腓骨骨折。踝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍缺少肌肉覆蓋，軟組織薄弱，而Pilon骨折多為高能量損傷，關(guān)節(jié)面及軟組織破壞嚴(yán)重，以致傷后處理棘手，并發(fā)癥的發(fā)生率很高。我科從2004年3月至2010年1月共進(jìn)行手術(shù)治療Pilon骨折76例，根據(jù)骨折的不同類型選擇不同的手術(shù)時機(jī)與方法，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型37例，Ⅲ型19例。合并傷：合并四肢其他部位骨折13例，脊柱骨折4例，骨盆骨折2例，肋骨骨折5例，顱腦損傷2例，脾破裂1例，腸破裂1例。

1.2治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 合并有失血性休克或胸、腹腔臟器損傷和顱腦損傷，應(yīng)先處理危及生命的合并損傷，開放性骨折均于傷后8h內(nèi)清創(chuàng)，待病情穩(wěn)定后再處理骨折。術(shù)前行跟骨牽引或石膏托固定，并抬高患肢，使用甘露醇、七葉皂甙鈉及磁療促進(jìn)軟組織腫脹消退。常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT及三維重建，了解骨折及關(guān)節(jié)面塌陷情況，制定手術(shù)方案及準(zhǔn)備固定材料。

1.2.2 手術(shù)時機(jī)與原則 閉合性骨折視腫脹情況于7～14d內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。開放性骨折如傷口較小，軟組織損傷較輕，清創(chuàng)后予縫合傷口，按閉合性骨折處理；對于傷口大，軟組織損傷重或骨折粉碎嚴(yán)重，不適宜行內(nèi)固定者，可行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定或分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中均采用C臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位，切口內(nèi)放置引流管或引流片引流。

1.2.3 手術(shù)方法

1)對Ⅰ型骨折合并腓骨骨折者，先切開復(fù)位并固定腓骨，脛骨遠(yuǎn)端采用LCP-DCP固定，于內(nèi)踝尖上方縱形小切口，深筋膜下插入解剖鋼板固定，前踝和后踝骨折用空心螺釘固定，無需打開關(guān)節(jié)腔。

2)對Ⅱ、Ⅲ型骨折，分四步進(jìn)行處理：①切開復(fù)位并固定腓骨，恢復(fù)腓骨長度，參照以恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端的長度；②重建脛骨下關(guān)節(jié)面，做小腿前內(nèi)側(cè)彎向內(nèi)踝的切口，顯露脛骨下端關(guān)節(jié)面骨折，利用距

骨的模板作用，用撬拔法使脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位，并復(fù)位內(nèi)踝、前踝和后踝等主要骨折塊，確定復(fù)位滿意后，用克氏針臨時固定；③植骨：自體松質(zhì)骨或異體松質(zhì)骨填充干骺端骨質(zhì)缺損；④固定：脛骨內(nèi)側(cè)選用脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定，前踝可采用重建鋼板或空心螺釘固定，后踝骨折用空心螺釘固定。

3)對于軟組織損傷重或脛骨遠(yuǎn)端骨折粉碎嚴(yán)重者，不適宜行內(nèi)固定者，先行腓骨切開復(fù)位固定，維持肢體長度，再用外固定支架固定脛骨遠(yuǎn)端骨折，外固定支架近端2枚螺釘置于脛骨，遠(yuǎn)端2枚螺釘分別置于距骨和跟骨；脛骨遠(yuǎn)端骨折通過小切口撬拔復(fù)位，盡量恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面平整，行克氏針或螺釘內(nèi)固定；如軟組織條件恢復(fù)好，延期于3周后行標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位內(nèi)固定。本組中共7例行外固定支架固定，均為Ⅲ型骨折，4例為3°開放骨折，1例為內(nèi)固定后皮膚壞死改外固定支架固定，2例于3周后行標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)予抬高患肢，24～48h后拔去引流管或引流片，常規(guī)給予抗炎5～7d，并給予消腫藥物治療。早期行功能鍛煉，麻醉過后即可開始行肌肉收縮鍛煉，3d后行踝關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后2周開始扶拐下地非負(fù)重活動，外固定支架固定者，于術(shù)后2月松開支架關(guān)節(jié)，行踝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。定期復(fù)X光片，了解骨折愈合情況；3個月后根據(jù)X線片所顯示骨折愈合征象，決定患肢完全負(fù)重時間。

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用Mazur等[2]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)：①優(yōu)：gt;92分，關(guān)節(jié)無腫脹，正常步態(tài)，活動自如；②良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；③可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)；④差：lt;65分，行走或靜息痛，活動范圍僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié) 果

本組病例均隨訪10～24個月，平均16個月，76例患者全部骨性愈合，1例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)皮膚壞死，內(nèi)固定物外露，后更改為外固定架固定，局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，無切口感染、骨髓炎發(fā)生。效果評定結(jié)果：優(yōu)42例，良23例，中8例，差3例，總優(yōu)良率達(dá)85.5%。其中Ⅰ型20例中優(yōu)19例，良1例，優(yōu)良率為100.0%；Ⅱ型37例中優(yōu)21例，良14例，中2例，優(yōu)良率為94.6%；Ⅲ型19例中優(yōu)2例，良8例，中6例，差3例，優(yōu)良率52.6%。7例行外固定支架固定者，良3例，中3例，差1例，優(yōu)良率42.9%；其中2例延期切開復(fù)位內(nèi)固定者，良1例，中1例；均無皮膚并發(fā)癥。

3 討 論

3.1手術(shù)時機(jī)的選擇。目前多主張延期手術(shù)，先行跟骨牽引維持肢體長度，待軟組織傷口愈合，腫脹開始消退時手術(shù)，通常為傷后7～14d，一般不要超過3周，若超過3周，損傷部位肉芽組織形成，血腫機(jī)化，廢用性骨質(zhì)疏松及骨折端骨質(zhì)吸收，將增加手術(shù)難度，難以達(dá)到骨折解剖復(fù)位[4]。

3.2手術(shù)原則與方法Pilon骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要力爭達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、骨折堅強(qiáng)固定和利于早期活動[5]。目前有關(guān)Pilon骨折手術(shù)治療的生物學(xué)原則已經(jīng)形成，即強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露，骨塊有限剝離，間接復(fù)位，穩(wěn)定固定后早期活動和晚期負(fù)重等，治療目的可以歸納為3P，即保護(hù)(preserve)骨與軟組織活力、進(jìn)行(perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供(provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定[4]。對Ⅰ型骨折，關(guān)節(jié)面無塌陷，骨折無明顯移位，手術(shù)主要目的是加強(qiáng)固定，為早期功能鍛練創(chuàng)造條件，我們采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(LCP-DCP)，減少對軟組織的剝離；對于Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于關(guān)節(jié)面塌陷，干骺端壓縮，恢復(fù)和維持脛骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，保證關(guān)節(jié)面平整至關(guān)重要，手術(shù)按照“四步法”進(jìn)行，內(nèi)外側(cè)切口間保留7cm以上距離，避免皮瓣壞死；術(shù)中減少在軟組織中分離和對軟組織牽拉，對防止術(shù)后皮膚壞死至關(guān)重要。術(shù)中自體或異體骨填充是修復(fù)關(guān)節(jié)面的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]，松質(zhì)骨移植于脛骨遠(yuǎn)端骨缺損處，可用來支撐關(guān)節(jié)面，填充空腔，刺激成骨，促進(jìn)骨折愈合。對于軟組織損傷重或骨折粉碎嚴(yán)重，行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定。對腓骨進(jìn)行固定，同時使用外固定支架固定脛骨，可以保持肢體的長度和力線，脛骨遠(yuǎn)端行有限的切開復(fù)位內(nèi)固定可提高關(guān)節(jié)面復(fù)位的效果，減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率；20世紀(jì)90年代后，越來越多的學(xué)者傾向于該種方法，認(rèn)為其操作簡便、安全，可較少破壞軟組織血液供應(yīng)，有效避免皮膚壞死的發(fā)生，且具有較強(qiáng)的固定作用[7]。經(jīng)過10～21d的中間期，如軟組織的條件得以充分改善，再對脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的切開復(fù)位與內(nèi)固定，既增加了關(guān)節(jié)面復(fù)位的效果，又使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，減少了軟組織及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本組中2例延期切開復(fù)位內(nèi)固定者，功能評定良1例，中1例，優(yōu)良率較全程外固定支架固定者高。

3.3正確的術(shù)前、術(shù)后處理有利于防治并發(fā)癥，而且通過三維CT成像進(jìn)行圖像分析，有助于選擇手術(shù)入路，指導(dǎo)術(shù)中對關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位和植骨，便于確定鋼板放置的準(zhǔn)確部位、螺釘穿釘方向，制定合理治療方案[9]。

Pilon骨折雖屬較難治療的骨折之一，但只要我們做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，正確判斷骨折的類型，運用良好手術(shù)技巧施行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后早期開始正確的功能鍛煉，同樣能獲得良好的治療效果。

[1]Ruedi TP，Allgower M. Fractures of the lower end of the tibilal into the ankle joint: Results 9 years after otpnreduction and internal fixation[J]. Injury， 1973， 5: 130.

[2] Mazur JM ，Schwartz E，Simon SR. Ankle arth rodesis：Long-term follow -up with gait analysis[J]. J BoneJoint Surg (Am ) ， 1979， 61： 964-975.

[3] Kellan JF，Wadded JP. Fractures of the distal tibia metuphysis with intra-articular extension-The distal tibia explosion fracture[J]. J Trauma， 1979，19：593.

[4] 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M]. 4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1471-1472.

[5] 吳克儉，侯樹勛. 骨科實用內(nèi)固定技術(shù)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：129.

[6] Kralinger F，Lutz M，Wambacher M，etal. Arthroscopically assisted reconstruction and percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture[J]. Arthros-copy，2003，19: 45.

[7] Leung F，Kwok HY，Pan TS，etal. Linited open reduction and ilizarov external fixation in he treatment of otistal tibial fractures [J]. Injury，2004，36: 278-283.

[8] Rosenberg ZS，F(xiàn)ledman F，Singson RD. Peroneal tendon injuries: CT analysis[J]. Radiology，1986，163：743-748.

[9] 江捍平，張洪. 脛骨pilon骨折的治療進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2004，12(5)：31-33.

[編輯] 一 凡

2010-10-19

黃春育(1976-)，男，廣東河源人，主治醫(yī)師，從事創(chuàng)傷骨科臨床與研究工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.006

R683.12

A

1673-1409(2010)04-R015-03