康慶芝

(河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院 河南 駐馬店 463000)

宮腔粘連是導致經(jīng)量減少和不孕的常見原因之一,宮腔鏡能有效分離宮腔粘連。但嚴重宮腔粘連或宮角等部位的粘連宮腔鏡下分離術后卻易復發(fā),治療困難。自2007年以來我院運用宮腔鏡治療了37例因各種原因導致的中、重度宮腔粘連,其中23例術后采用宮內(nèi)放置IUD,另l4例術后采用宮腔內(nèi)放置水囊+宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉IUD+人工周期的綜合方法治療,以下對2種方法進行比較。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

(1)宮腔粘連均采用宮腔鏡明確診斷;(2)按馮瓚沖實用宮腔鏡學分類標準選擇中、重度宮腔粘連(包括膜性、肌性及結締組織性粘連)[1]列入本研究范圍。

1.2 一般資料

2007年4月至2009年3月確診中、重度宮腔粘連23例,平均29歲。2008年2月至2008年11月確診中、重度宮腔粘連14例,平均3l歲。因月經(jīng)減少就診者11例,因不孕就診者26例。其中有旱孕人流史9例,清宮史4例,中孕引產(chǎn)史3例,大月份引產(chǎn)后胎盤大量殘留1例,不明原因者20例。

1.3 方法

1.3.1 器械準備 美國Stryker宮腔鏡直鏡,電切環(huán)、針狀電極、微型剪刀,5%甘露醇作膨宮介質(zhì)，膨宮壓力130mmHg,流速150mL／h。

1.3.2 手術時間 選擇在月經(jīng)干凈后3～7d宮內(nèi)膜增生早期。

1.3.3 術前準備 疑有宮頸病變或長期未作婦科體檢者作宮頸液基細胞學檢查,除外宮頸癌。治愈陰道炎及生殖道衣原體、支原體感染。術前4h陰道置入米索前列醇400／Lg軟化宮頸。

1.3.4 手術過程 骶管麻醉。探查宮腔后,擴官棒逐號擴張宮頸至l0號。在B超監(jiān)視下,置入宮腔電切鏡后用微型剪刀逐步鈍性或銳性分離粘連帶,至宮角部粘連處小心分離粘連,直至宮角與輸卵管口顯露。分離粘連過程中始終注意粘連帶界限,盡量用宮腔鏡頂端鏡緣、微型剪刀等機械性手術器械分離。若宮腔完全閉合、瘢痕化的宮腔粘連患者,用宮腔鏡針狀電極分離較適合,分離粘連時移動幅度要小而輕巧,不但術者要全神貫注注意切割深度及方向,負責監(jiān)護的B超醫(yī)生亦應不斷變換掃描切面,時刻警惕穿孔的可能。對致密粘連帶中間也可用電切環(huán)或針狀電極電切,與宮壁貼近處應注意避免電輻射,盡可能保護原有的子宮內(nèi)膜。

1.3.5 術后處理 術后立即在宮腔內(nèi)放置氣囊尿管,注水4～7mL,壓迫止血,4～6h后取出,常規(guī)使用抗菌素3～5d預防感染,必要時縮宮素靜滴減少子宮出血。術后預防粘連,我院于2009年3月以前的23例患者,術后取出氣囊導尿管后立即放置IUD,隨訪3～6個月后,3個月后月經(jīng)干凈后3d行宮腔鏡檢查判斷療效。2009年3月以后的14例患者,我院采取宮腔內(nèi)放置水囊+宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉IUD+人工周期的綜合方法治療,具體做法如下:術后宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉1mL,宮腔內(nèi)放置水囊8d,取出水囊后放置IUD,術后即給予人工周期治療3個月倍美力片5～7.5mg／d,連服3個月,并于最后15d服用甲羥孕酮10mg／d,[2],隨訪3～6個月后,月經(jīng)凈后3d行宮腔鏡檢查判斷療效。

1.4 療效判斷

術后3～6個月宮腔鏡檢杏無粘連,月經(jīng)增多至術前2倍以上為治愈。

2 結果(表1)

2組中的膜性粘連經(jīng)一次治療后均未見再次粘連。IUD治療組中,肌性粘連13例,8例再次出現(xiàn)不同程度的粘連,以宮角牯連多見,4例膜性粘連,4例肌性粘連,其中2例可見IUD被包埋。

綜合治療組中,肌性粘連8例,2例再次出現(xiàn)不同程度的粘連,均為膜性粘連,經(jīng)再次機械性分離粘連后觀察3個月,未再粘連;結締組織性粘連3例,1例出現(xiàn)粘連,以膜性粘連為主,局部約0.3cm×0.4cm為肌性粘連,再次機械性分離粘連后觀察3個月,未再粘連。

表1 2種治療方法及結果

3 討論

宮腔粘連按粘連范圍分為輕、中、重三度,按粘連性質(zhì)分膜性粘連、肌性粘連、結締組織性粘連3種,按粘連部位分為中央型、周圍型、混合型。過去,宮腔粘連僅靠癥狀、探針宮腔探察、B超、子宮輸卵管碘油造影等進行診斷[3]。子宮輸卵管碘油造影對可疑宮腔粘連是一種有效的診斷方法,但僅36%的宮腔粘連能予確診[4],它能判斷宮腔封閉程度,而對宮腔粘連的類型及粘連堅韌度無法顯示。在宮腔鏡直視下可觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)變化,了解粘連的程度、范圍及性質(zhì),且在宮腔鏡直視下手術能完全、準確地分離粘連,恢復宮腔正常形態(tài),促進子宮內(nèi)膜修復,增加月經(jīng)量,提高受孕率,具有安全、損傷小、操作方便、療效確切等特點,足治療宮腔粘連的最佳手段。

盡管在宮腔鏡直視下能完全準確地分離宮腔粘連,但嚴重的宮腔粘連極易復發(fā)。因嚴重的宮腔粘連多為肌性或結締組織性粘連,子宮內(nèi)膜基底層已被破壞,對雌孕激素無反應,雖宮內(nèi)置入IUD,因IUD面積有限,在子宮角及IUD中間仍可能再次粘連,甚至IUD被包埋其中。

本研究采用宮腔留置球囊導尿管,形成水囊,物理性縮小了宮腔的容積,然后注入透明質(zhì)酸鈉,在壓迫創(chuàng)面的同時,使透明質(zhì)酸鈉和宮腔創(chuàng)面緊密結合,更加有利于發(fā)揮其止血及防止黏連作用。此外,它在人體內(nèi)應保留一段時間后降解,不引起炎癥反應及免疫反應,無需另行固定,可生物降解,不受血液、體液的影響。與單純放置球囊導尿管相比,無論宮腔形態(tài)恢復正常率、月經(jīng)量恢復正常率及有效率均明顯升高。

本研究采用IUD治療的13例肌性粘連中有16例再次粘連,復發(fā)率近60%,經(jīng)再次上述處理,仍有3例復發(fā),再次復發(fā)率達37.5%,4例結締組織性粘連均發(fā)生再次粘連,經(jīng)2次上述處理無效,再次復發(fā)率為100%。2009年3月后我院采用綜合療法治療,在宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉并且宮腔內(nèi)放置水囊8d,在粘連形成時段內(nèi)阻擋子宮壁貼近,防止粘連形成,術后大劑量雌激素促進瘢痕內(nèi)殘存子宮內(nèi)膜生長,子宮內(nèi)膜生長處子宮壁不會形成粘連,經(jīng)14例臨床治療發(fā)現(xiàn)膜性粘連全部一次治愈,肌性粘連及結締組織性粘連術后再次粘連發(fā)生率明顯降低。在本研究中復發(fā)率為0。

由此可見:宮腔鏡手術已廣泛運用于臨床,在宮腔粘連治療中注意避免子宮內(nèi)膜再損傷,術后注意預防感染,同時加強其后續(xù)治療,目前預防宮腔再次粘連方法很多,以IUD為常見,自2009年以后,我院開始采用綜合療法治療,經(jīng)臨床實踐證明,宮腔粘連術后使用IUD和綜合療法預防宮腔膜性粘連再次粘連療效相同。但綜合療法預防肌性粘連及結締組織性粘連再次粘連效果明顯優(yōu)于IUD。

[1]馮瓚沖,邵敬於.實用宮腔鏡學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1999.

[2]嚴德文,許麗娜.宮腔鏡下宮腔粘連分離40例近期療效評價[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(10).

[3]林金芳,丁愛華.實用婦科內(nèi)鏡學[M].上海:復旦大學出版社,上海醫(yī)科大學出版社,2001.

[4]葛春曉.宮腔鏡診治宮腔粘連的評價[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005(7).