姚 俊

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行困境及其理論闡釋

姚 俊

當(dāng)前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐過程中形成的納入型、專項(xiàng)型和綜合保險(xiǎn)型三種類型普遍存在參保率低、退保率高等問題。究其原因,從操作層面上看,主要是政府政策導(dǎo)向不明晰以及企業(yè)和農(nóng)民工對(duì)政策實(shí)施缺乏“主動(dòng)性”的結(jié)果;從理論層面上看,則是農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上無法回避的統(tǒng)籌層次、轉(zhuǎn)移接續(xù)、保障范圍以及衛(wèi)生服務(wù)供給體制等深層次問題作用的結(jié)果。

農(nóng)民工;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);大病醫(yī)療保險(xiǎn);流動(dòng)性

黨的十六大以來隨著科學(xué)發(fā)展觀施政理念和建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)發(fā)展目標(biāo)的確立,農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)問題得到了黨和政府的高度關(guān)注,其中農(nóng)民工的社會(huì)保障權(quán)益保護(hù)成為政策關(guān)注的核心問題。在農(nóng)民工社會(huì)保障權(quán)益當(dāng)中,又由于疾病保障的迫切性和現(xiàn)實(shí)性使得農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)踐和探索得到較快推進(jìn)。2003年,國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于做好農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工就業(yè)管理和服務(wù)工作的通知》,要求各級(jí)政府在有條件的地方,探索農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法。2004年 6月,勞動(dòng)和社會(huì)保障部出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》,明確要求各地把與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。2006年,為了貫徹《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》的決議,勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒發(fā)了《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》,確定了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則和推進(jìn)計(jì)劃。

在以上一系列政策的引導(dǎo)下,各地就建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了積極的實(shí)踐與探索,這對(duì)解決農(nóng)民工的權(quán)益保障問題有著積極的現(xiàn)實(shí)意義。但在實(shí)際操作中,很多政策推行的效果卻不盡人意。為此,本文在對(duì)已有農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況進(jìn)行類型學(xué)分析的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)討論影響和制約農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的深層原因。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)踐類型

最早將農(nóng)民工納入到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)是廣東(1994年)。此后,上海 (2002年)、成都 (2003年)、北京 (2004年)、深圳 (2005年)等農(nóng)民工主要流入地區(qū)也相繼出臺(tái)了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)政策和文件,并逐步形成了具有各自地方特色的農(nóng)民工醫(yī)保模式。但是,總的來說,目前我們國農(nóng)民工醫(yī)保制度實(shí)踐主要有以下三種類型:

(一)納入型

“納入型”是指將農(nóng)民工納入到流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系當(dāng)中,農(nóng)民工參保后與城鎮(zhèn)職工在保險(xiǎn)模式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇上執(zhí)行完全統(tǒng)一或者基本統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。該模式強(qiáng)調(diào)農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工在醫(yī)療保險(xiǎn)上的平等關(guān)系,體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)同一性。實(shí)行這種政策的大多為經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的省市,農(nóng)民工工資水平較高,并且能夠與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系。自廣東之后,農(nóng)民工較為集中的浙江、江蘇等省份采用了這一模式。2004年,北京市通過改變繳費(fèi)機(jī)制的方式將農(nóng)民工納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系,其主要特點(diǎn)是“保大病、保當(dāng)期”,基本做法是由用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于:一是強(qiáng)調(diào)了農(nóng)民工和城鎮(zhèn)職工在社會(huì)保障福利享有上的平等性,具有較好的社會(huì)意義;二是較早實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的接軌,有利于實(shí)現(xiàn)未來城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化。缺點(diǎn)在于:一是按照城鎮(zhèn)職工的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),不少農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)狀況無力承擔(dān);二是現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)統(tǒng)籌模式與農(nóng)民工就業(yè)方式多樣、具有高度流動(dòng)性的特征之間存在不適應(yīng)性,導(dǎo)致參保農(nóng)民工不能切實(shí)享受到醫(yī)保待遇。

(二)專項(xiàng)型

“專項(xiàng)型”是指 2006年勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》頒布之后,各地以此為藍(lán)本先后出臺(tái)的專門針對(duì)農(nóng)民工的獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,也就是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。以山西省為例,其基本做法是:醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位繳納,以上一年統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)率控制在3%左右,其中 2.5%左右劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金, 0.5%左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金;基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,可按城鎮(zhèn)職工的規(guī)定,主要用于支付農(nóng)民工的住院醫(yī)療費(fèi)用;大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金,支付統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用;統(tǒng)籌地區(qū)為患大病后自愿回原籍治療的參保農(nóng)民工提供醫(yī)療結(jié)算服務(wù)。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于:一是針對(duì)農(nóng)民工實(shí)際情況單獨(dú)設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,能夠更好的滿足其實(shí)際需求,比如在繳費(fèi)制度上農(nóng)民工不繳費(fèi)大大減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);二是將農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金合并使用,大大提高了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和保障力度。該模式的缺點(diǎn)在于:一是覆蓋范圍較窄,將部分農(nóng)民工和農(nóng)民工的家屬排斥在外;〔1〕二是由繳費(fèi)周期與農(nóng)民工就業(yè)的高度流動(dòng)性之間的矛盾,目前各地對(duì)于農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)周期的規(guī)定各不一樣,有按月、按季度、按半年、按年或按合同期限或工期〔2〕等各種繳費(fèi)形式,但繳費(fèi)周期過長(zhǎng)而同時(shí)農(nóng)民工流動(dòng)性高的話會(huì)導(dǎo)致用人單位承受保費(fèi)損失,影響他們?yōu)檗r(nóng)民工參保的積極性;三是與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接困難,無法實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù),目前農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取“保當(dāng)期”的做法,當(dāng)農(nóng)民工與用人單位脫離勞動(dòng)關(guān)系時(shí),用人單位將停止繳費(fèi),醫(yī)保關(guān)系也隨即終止。

(三)綜合保險(xiǎn)型

“綜合保險(xiǎn)型”是指將農(nóng)民工的醫(yī)療、工傷和養(yǎng)老三種保險(xiǎn)組合在一起捆綁參保的保障形式,采取這一模式的代表城市有上海和成都兩地。以上海市為例,按本市職工上年平均工資的 60%作為繳費(fèi)基數(shù),照 12.5%的繳費(fèi)比率繳納綜合保險(xiǎn)費(fèi),有固定工作單位的外來從業(yè)人員由單位繳納綜合保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人不繳費(fèi);無固定工作單位的外來從業(yè)人員自己繳費(fèi)。基本待遇為:每月 20元的日常醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)貼,住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工年平均工資的10%。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的,由被保險(xiǎn)人自負(fù);超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,由綜合保險(xiǎn)基金承擔(dān) 80%,被保險(xiǎn)人承擔(dān) 20%。連續(xù)繳費(fèi)滿一年以上的,享受住院醫(yī)療待遇的最高額,為上年度全市職工年平均工資的 4倍。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于:一是與養(yǎng)老與工傷捆綁進(jìn)行保障,同時(shí)以雇主繳費(fèi)為主,切實(shí)維護(hù)了農(nóng)民工的社會(huì)保障權(quán)益,對(duì)其吸引力較強(qiáng)。二是引入了市場(chǎng)化機(jī)制,采取政府主管運(yùn)營(yíng),保險(xiǎn)業(yè)務(wù)托管給商業(yè)保險(xiǎn)公司的做法,節(jié)約了行政成本。三是引入商業(yè)保險(xiǎn)公司管理,借助其全國性網(wǎng)點(diǎn),一定程度上適應(yīng)了農(nóng)民工的流動(dòng)性需求。該模式的缺點(diǎn)在于:一是仍然停留在“保當(dāng)期”層次上,無法與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和接續(xù),制度的可持續(xù)發(fā)展力不強(qiáng)。二是由于引入商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng),導(dǎo)致農(nóng)民工補(bǔ)償率過低、綜合保險(xiǎn)基金沉滯率過高、商業(yè)保險(xiǎn)公司利潤(rùn)較高,有悖于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的困境

從以上三類農(nóng)民工醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行情況來看,參保率低、退保率高是三種制度共同面臨的問題。2008年末全國農(nóng)民工總數(shù)約為 22542萬人①國家統(tǒng)計(jì)局.2008年末全國農(nóng)民工總量為 22542萬人 〔DB/OL〕.http://www. stats.gov.cn/tjfx/fxbg/t20090325402547406. htm.,其中有 4266萬人參加了醫(yī)療保險(xiǎn)②人力資源社會(huì)保障部,國家統(tǒng)計(jì)局.2008年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào) 〔DB/OL〕.http://www.mohrss.gov.cn/ Desktop.aspx?path=mohrss/mohrss/InfoView&gid=45d7c434-f438-425b-9b83-807d973ac01d&tid=Cms Info.,參保率僅為 20%不到,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保參保率和新農(nóng)合參合農(nóng)民的參保率。目前,許多地方農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)采取與養(yǎng)老保險(xiǎn)綁定參保的辦法,而農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)“退保”潮也必然導(dǎo)致其醫(yī)療保險(xiǎn)退保比率居高不下;以率先將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)保的廣東省為例,其退保率長(zhǎng)期維持在 95%以上?！?〕下面我們從國家、企業(yè)和農(nóng)民工三方責(zé)任主體的角度來分析農(nóng)民工醫(yī)保制度運(yùn)行的困境。

(一)國家宏觀政策處于“徘徊”之中

作為農(nóng)民工醫(yī)保制度中不可或缺的責(zé)任主體,政府必需承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任,除了承擔(dān)一定的財(cái)政責(zé)任之外,更重要的是制度設(shè)計(jì)和政策引導(dǎo)?！?〕而事實(shí)上國家在農(nóng)民工醫(yī)保宏觀政策上不是非常明確,還處于 “徘徊”之中。2003年 SARS危機(jī)之前,雖然各地在實(shí)施農(nóng)民工醫(yī)保上進(jìn)行了探索和實(shí)踐,但是在國家層面上并沒有出臺(tái)針對(duì)農(nóng)民工醫(yī)保的相關(guān)政策。SARS危機(jī)暴露出農(nóng)民工醫(yī)保制度的缺失,國家通過《關(guān)于做好農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工就業(yè)管理和服務(wù)工作的通知》和《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》兩個(gè)文件推進(jìn)將農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保當(dāng)中。而到了 2006年,國家又否決了這一政策引導(dǎo)方向,提出建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn),并且在全國范圍內(nèi)迅速推行,要求在 2008年底實(shí)現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。但是在 2009年初公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》當(dāng)中的關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)部分,又提出 “簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費(fèi)責(zé)任,將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況,參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！边@說明國家又再一次否決了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。以上國家政策不斷出現(xiàn)反復(fù),給地方政府、企業(yè)操作農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)造成極大不便,也是造成當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行困境的重要原因。

(二)繳費(fèi)機(jī)制不合理影響企業(yè)參保積極性

從農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐的三種類型來看,強(qiáng)調(diào)企業(yè)的繳費(fèi)責(zé)任而使得農(nóng)民工少繳費(fèi)或不繳費(fèi),是農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)機(jī)制的基本特征,其出發(fā)點(diǎn)是為了減輕農(nóng)民工的負(fù)擔(dān)、增加農(nóng)民工的參保率。但實(shí)際上這嚴(yán)重影響企業(yè)的參保積極性。首先,企業(yè)為農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)的直接獲利者是農(nóng)民工,對(duì)于企業(yè)來說這種投資無法帶來直接的經(jīng)濟(jì)回報(bào),這顯然不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)企業(yè)利潤(rùn)最大化的一般規(guī)律,因此企業(yè)為節(jié)約成本而不愿為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的現(xiàn)象十分普遍,而完全由企業(yè)繳費(fèi)的機(jī)制又加重了這一狀況。其次,政策變動(dòng)造成企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不合理,進(jìn)一步影響企業(yè)參保。2006年以前國家鼓勵(lì)企業(yè)將農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中,不少企業(yè)為農(nóng)民工辦理了城鎮(zhèn)醫(yī)保并繳費(fèi)。農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)推開以后,國家允許企業(yè)先為農(nóng)民工辦理大病醫(yī)療保險(xiǎn),而大病醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)繳費(fèi)額要遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的企業(yè)繳費(fèi)額,也就是說為農(nóng)民工辦理大病醫(yī)保的企業(yè)在用工成本上要低于為農(nóng)民工辦理城鎮(zhèn)醫(yī)保的企業(yè)。同樣都在國家法律、政策框架內(nèi)為農(nóng)民工參保,卻出現(xiàn)不同樣的企業(yè)負(fù)擔(dān),必然會(huì)造成企業(yè)盡量不為農(nóng)民工參保,或者是采取“就低”的辦法為農(nóng)民工參保。

(三)農(nóng)民工參保具有多重抗性

一般說來獲取經(jīng)濟(jì)利益是農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工的直接動(dòng)因,這決定著他們的很多行為選擇,是否參加農(nóng)民工醫(yī)保也不例外。首先,農(nóng)民工在參保上普遍存在“逆向選擇”。進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工年齡普遍較為年輕,他們對(duì)自己面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期值較小,很多人認(rèn)為參加醫(yī)保的收益要小于成本,因此對(duì)參保的熱情不高。其次,企業(yè)變相將醫(yī)保成本轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民工不利于農(nóng)民工參保。雖然國家在法律上強(qiáng)制要求企業(yè)為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),但是很多企業(yè)通過降低農(nóng)民工實(shí)際工資的辦法維持原有的用工成本,這使得農(nóng)民工實(shí)際收入下降,對(duì)參加醫(yī)保產(chǎn)生抵觸情緒。再次,農(nóng)民工醫(yī)保制度本身存在諸多缺陷,與農(nóng)民工醫(yī)保需求之間的吻合性差,影響農(nóng)民工的參保意愿。比如僅保大病而不保小病,“保當(dāng)期”而無法跨地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)等等。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行難的理論闡釋

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)之所以出現(xiàn)參保率低、退保率高的運(yùn)行困境,表面上看是由于國家宏觀政策“搖擺不定”、企業(yè)和農(nóng)民工同時(shí)缺少參保積極性造成的,但從深層次上看是現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)、醫(yī)療服務(wù)供給體制與農(nóng)民工群體的特殊性之間存在諸多矛盾所造成的。

(一)流動(dòng)性與轉(zhuǎn)移接續(xù)難之間的矛盾

從保險(xiǎn)精算的角度,醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在疾病風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目的,從目前精算的實(shí)際數(shù)據(jù)看,多數(shù)是以年度為數(shù)據(jù)依據(jù),按照年度繳費(fèi)與報(bào)銷使用。〔5〕無論是新農(nóng)合還是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是農(nóng)民工醫(yī)?；蚴浅擎?zhèn)職工醫(yī)保都是采取“保年度當(dāng)期”的做法。唯一不同的是對(duì)于連續(xù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 10年以上者,達(dá)到法定退休年齡后可以不繳納醫(yī)保費(fèi)用同時(shí)享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)保。而就業(yè)地點(diǎn)不固定,就業(yè)時(shí)間不連續(xù),就業(yè)收入不穩(wěn)定,就業(yè)形式呈多樣化這些農(nóng)民工就業(yè)的基本特征〔6〕決定了農(nóng)民工很難在同一統(tǒng)籌地參加城鎮(zhèn)醫(yī)保 10年以上,也就是說農(nóng)民工現(xiàn)在無論參加何種類型的醫(yī)保,很可能在退休之后還必需要參加退休地的新農(nóng)合或是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,而老年人口的患病概率較高,勢(shì)必會(huì)加大其本人以及戶籍所在地的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致農(nóng)民工的長(zhǎng)期社會(huì)保障權(quán)益無法得到保障以及加重地區(qū)之間社保責(zé)任分擔(dān)不合理。對(duì)于參加 “專項(xiàng)型”和 “綜合保險(xiǎn)型”醫(yī)保的農(nóng)民工來說,制度設(shè)計(jì)上已經(jīng)明確了這兩種醫(yī)?！氨．?dāng)期”的特征。對(duì)于這部分參保農(nóng)民工來說要想退休后繼續(xù)享受醫(yī)保待遇,現(xiàn)有的出路在于實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的并軌,但這其中面臨兩個(gè)矛盾:首先是如何實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移和接續(xù),如何避免農(nóng)民工重復(fù)參保,使得他們的實(shí)際參保年限能夠連續(xù)起來并獲得國家統(tǒng)一承認(rèn);其次是如何實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)換。而已有農(nóng)民工醫(yī)保實(shí)踐類型都沒有很好的解決這兩個(gè)矛盾,農(nóng)民工醫(yī)保的轉(zhuǎn)移接續(xù)還處于停頓狀態(tài);由此造成農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系的連續(xù)性和享受醫(yī)保待遇的穩(wěn)定性都比較差,已經(jīng)成為影響農(nóng)民工醫(yī)保實(shí)踐運(yùn)行的關(guān)鍵因素。

(二)統(tǒng)籌層次低,侵占農(nóng)民工社保權(quán)益

“納入型”和“專項(xiàng)型”農(nóng)民工醫(yī)保都是納入到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中進(jìn)行統(tǒng)籌的,而目前我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌都是采取縣 (市、區(qū))級(jí)統(tǒng)籌,并且是在本縣 (市、區(qū))內(nèi)封閉運(yùn)行,通常,流入人員不能夠立刻享受輸入地統(tǒng)籌保障,而流出人員難以帶走屬于自己的那份統(tǒng)籌利益。農(nóng)民工醫(yī)保統(tǒng)籌依托城鎮(zhèn)基本醫(yī)保進(jìn)行,造成其統(tǒng)籌層次過低,這與農(nóng)民工高度流動(dòng)性的就業(yè)和生活特征完全不相匹配。一方面,農(nóng)民工因?yàn)楣ぷ髁鲃?dòng)離開醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū),其原有的醫(yī)保繳費(fèi)記錄不能用于新務(wù)工地,由用人單位繳納的大病醫(yī)保費(fèi)就永久留在原參保地;事實(shí)上由于農(nóng)民工的大病疾病風(fēng)險(xiǎn)較低,實(shí)際使用大病統(tǒng)籌基金的額度并不高,因此他們的大病醫(yī)保費(fèi)就無償?shù)脑跒閯?wù)工地的城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶做貢獻(xiàn)。另一方面,即便農(nóng)民工流動(dòng)過程中原來參加的醫(yī)保仍在保險(xiǎn)周期之內(nèi) (比如 “專項(xiàng)型”農(nóng)民工醫(yī)保的保險(xiǎn)周期通常是一年),但是流動(dòng)使得參保地與就診地的一致性較差,加上疾病發(fā)生的不確定性與治療的及時(shí)性特點(diǎn)使得多數(shù)疾病屬于異地就診,而由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低使得農(nóng)民工只能選擇主動(dòng)放棄本應(yīng)得到的醫(yī)保補(bǔ)償。如此,農(nóng)民工的社會(huì)保障權(quán)益無法得到真實(shí)實(shí)現(xiàn),而成為務(wù)工地政府謀取地方利益的工具。

(三)保大與保小之間的矛盾性

現(xiàn)有三種農(nóng)民工醫(yī)保實(shí)踐類型當(dāng)中,除了 “納入型”之外,“專項(xiàng)型”和“綜合保險(xiǎn)型”都采取只保大病的補(bǔ)償模式,實(shí)施這一補(bǔ)償模式的出發(fā)點(diǎn)在于:一是為了不增加農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),二是造成農(nóng)民工經(jīng)濟(jì)壓力的疾病風(fēng)險(xiǎn)主要是大病。而事實(shí)上農(nóng)民工的年齡結(jié)構(gòu)決定了其疾病譜主要集中在由于平時(shí)衛(wèi)生條件差等導(dǎo)致的感冒和腸胃疾病上,相反生大病的可能性比較小,也就是說造成農(nóng)民工平時(shí)經(jīng)濟(jì)壓力的疾病風(fēng)險(xiǎn)主要是小病門診費(fèi)用。正是由于農(nóng)民工醫(yī)保補(bǔ)償預(yù)期和農(nóng)民工實(shí)際疾病風(fēng)險(xiǎn)間的脫節(jié),導(dǎo)致絕大多數(shù)農(nóng)民工不能夠從醫(yī)保當(dāng)中獲益,由此造成兩個(gè)結(jié)果:一是農(nóng)民工普遍不認(rèn)同醫(yī)保,使得他們與企業(yè) “合謀”拒絕政府設(shè)計(jì)的農(nóng)民工醫(yī)保制度;二是由于受益面太窄,農(nóng)民工醫(yī)保本身運(yùn)行效率低下,沒有很好的發(fā)揮應(yīng)有的保障作用。但是如果在不增加農(nóng)民工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下,增加對(duì)小病 (門診)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償,又勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致大病醫(yī)療支出補(bǔ)償比例降低,從而使得農(nóng)民工醫(yī)保成為針對(duì)門診的強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄,失去其統(tǒng)籌互濟(jì)的社會(huì)保險(xiǎn)特征?？偟膩碚f,保大與保小之間的矛盾性,本質(zhì)上反映了農(nóng)民工醫(yī)?；鸬姆峙浜娃r(nóng)民工的獲益度問題,而這對(duì)矛盾解決得如何決定著農(nóng)民工對(duì)醫(yī)保的認(rèn)同度和農(nóng)民工醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

(四)醫(yī)療衛(wèi)生體制配套改革不到位,醫(yī)療供給與農(nóng)民工需求不匹配

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中信息不對(duì)稱與被動(dòng)性的特點(diǎn),以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)型和壟斷性的特征,使得醫(yī)療服務(wù)供方在追求利益的刺激下,往往會(huì)向作為需方的患者提供過度的醫(yī)療服務(wù),其結(jié)果使得部分患者因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的高價(jià)格而盡量避免購買醫(yī)療服務(wù)或是轉(zhuǎn)向其他市場(chǎng)。〔7〕農(nóng)民工在城市的醫(yī)療行為就具有典型性,長(zhǎng)期以來城市正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以享受公費(fèi)醫(yī)療或城鎮(zhèn)醫(yī)保的城市職工及其家屬為服務(wù)對(duì)象的,高昂的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,將大部分農(nóng)民工排除在正規(guī)醫(yī)療服務(wù)之外,而轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)黑市或自我診療。農(nóng)民工即便是參加了醫(yī)保,由于沒有門診保障或是個(gè)人賬戶積累不多,而無力應(yīng)對(duì)價(jià)格不斷上漲的門診醫(yī)療服務(wù);在大病醫(yī)療服務(wù)上,由于醫(yī)院普遍存在供方誘導(dǎo)需求,導(dǎo)致大病醫(yī)療價(jià)格居高不下,即使是在能夠報(bào)銷一定比例費(fèi)用的情況下,較高的起付線和自付比例也使得農(nóng)民工 “消費(fèi)”不起城市的醫(yī)療服務(wù),而自動(dòng)放棄應(yīng)有的大病保障權(quán)益轉(zhuǎn)向回鄉(xiāng)治療。因此,現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)保障體系與農(nóng)民工醫(yī)療保障體系之間不匹配,加重了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)“好看”卻不“實(shí)用”的實(shí)踐現(xiàn)狀。

〔1〕楊輝,劉世寬.農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度中若干問題的分析與建議 〔J〕.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào) (社會(huì)科學(xué)版),2008, 7(3):21-22.

〔2〕胡務(wù).農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)研究——四川省的個(gè)案分析 〔J〕.學(xué)習(xí)與實(shí)踐,2008,(3):132.

〔3〕張艷.農(nóng)民工退保浪潮的背后 〔N〕.經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊,2008-02-21.

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〔5〕游春.我國農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問題研究 〔J〕.西北人口,2009,(4):36.

〔6〕李鷗.破解農(nóng)民工養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移難題的構(gòu)想 〔J〕.經(jīng)濟(jì)研究參考,2008,(46):25-26.

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(本文責(zé)任編輯 劉昌果)

C913.7

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1004—0633(2010)01—0110—04

本研究是江蘇省社科基金項(xiàng)目 (編號(hào):06JSCSH005)的階段性成果

2009—09—24

姚俊,江蘇省社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所助理研究員,南京大學(xué)社會(huì)學(xué)院博士研究生。江蘇南京 210093