翟紹果 仇雨臨

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制研究

翟紹果 仇雨臨

在“制度—行為—績效”的分析框架下研究城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制,可以發(fā)現(xiàn):城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的制度特征、城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會資本的行為選擇,需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在籌資、管理、支付、服務(wù)和環(huán)境方面的統(tǒng)籌銜接和路徑設(shè)計(jì),以構(gòu)建國民健康責(zé)任分擔(dān)、健康管理參與和健康受益平等的績效治理體系。

醫(yī)療保障制度;城鄉(xiāng)醫(yī)療保障;統(tǒng)籌銜接;制度—行為—績效;績效治理

由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等制度構(gòu)成的中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系已初步形成,從制度上實(shí)現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。隨著工業(yè)化和城市化的推進(jìn),城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快,人口結(jié)構(gòu)快速變化,職業(yè)身份頻繁轉(zhuǎn)變,全國統(tǒng)一人力資源市場逐步形成。嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度在城鄉(xiāng)、人群、職業(yè)和地區(qū)之間,迫切需要制度整合和政策銜接。

一、嵌入二元結(jié)構(gòu)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度特征

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),①指維持城市現(xiàn)代工業(yè)和農(nóng)村傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)二元經(jīng)濟(jì)形態(tài),以及城市社會和農(nóng)村社會相互分割的二元社會形態(tài)的一系列制度安排所形成的制度結(jié)構(gòu),即包括城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)。由于二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的嵌入,城鄉(xiāng)土地制度、戶籍制度、勞動(dòng)力流動(dòng)政策、金融體制和管理體制等制度和政策存在著二元分割的邏輯慣性和制度依賴,不利于經(jīng)濟(jì)增長和社會發(fā)展。隨著工業(yè)化和城市化的推進(jìn),產(chǎn)業(yè)集群的培育和技術(shù)創(chuàng)新的擴(kuò)散,人口的快速流動(dòng),職業(yè)身份的頻繁轉(zhuǎn)變,城鄉(xiāng)必然從二元分割走向統(tǒng)籌發(fā)展,逐步實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會一體化。醫(yī)療保障制度在一定意義上可以免除現(xiàn)代部門和傳統(tǒng)部門就業(yè)者和非就業(yè)者的疾病憂患,是對社會健康責(zé)任的部門、職業(yè)和人群分擔(dān)。當(dāng)前,我國的醫(yī)療保障有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度。

(一)制度定位的城鄉(xiāng)分割和人群劃分

三項(xiàng)制度以城鄉(xiāng)人群為定位標(biāo)準(zhǔn)。1998年建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,覆蓋的人群主要是城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等用人單位的職工,隨后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和失地農(nóng)民等群體也被覆蓋進(jìn)來;2003年國家為農(nóng)民建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,部分農(nóng)民工在流回農(nóng)村后也轉(zhuǎn)入新農(nóng)合;2007年國家又為城鎮(zhèn)老年居民、學(xué)生、少年兒童、殘疾人、非從業(yè)居民等群體建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。至此,在制度上實(shí)現(xiàn)了對城鄉(xiāng)人群的全覆蓋。由于政策規(guī)定的彈性化,個(gè)別群體可以靈活選擇參保制度。例如,靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工,可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男罗r(nóng)合。這在一定程度上打破了三項(xiàng)制度的城鄉(xiāng)分割和人群分割狀態(tài),促進(jìn)了三項(xiàng)制度之間的人群交叉和業(yè)務(wù)銜接。

(二)制度設(shè)計(jì)的就業(yè)關(guān)聯(lián)和待遇懸殊

三項(xiàng)制度分別以職工、居民、農(nóng)民為參保對象,在籌資標(biāo)準(zhǔn)和償付水平設(shè)計(jì)上存在懸殊。目前,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保需要個(gè)人和單位共同繳費(fèi),籌資標(biāo)準(zhǔn)較高,報(bào)銷比例也較高,2009年將達(dá)到 70%,封頂線 2009年也將達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 6倍左右;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以家庭繳費(fèi)為主,政府財(cái)政 2010年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將達(dá)到每人每年 120元,報(bào)銷比例 2009年將達(dá)到 50%,封頂線 2009年也將達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?6倍左右;新農(nóng)合以家庭為參保單位,政府財(cái)政 2010年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也將達(dá)到每人每年 120元,目前報(bào)銷比例為 30%,未來將達(dá)到 50%,封頂線 2009年也將提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的 6倍左右。三項(xiàng)制度根據(jù)不同的籌資標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計(jì)了待遇懸殊的償付水平。雖然這樣有利于制度激勵(lì)作用的發(fā)揮,但不利于群體之間的社會公平。新醫(yī)改已明確提出,把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。在這樣的背景下,三項(xiàng)制度的償付水平會逐步拉近,償付范圍會不斷靠攏,保障功能也將趨同,即提供全民基本醫(yī)療保障。

(三)制度運(yùn)行的業(yè)務(wù)競爭和服務(wù)銜接

三項(xiàng)制度在業(yè)務(wù)經(jīng)辦和服務(wù)管理等方面存在著競爭和制衡現(xiàn)象。職工醫(yī)保經(jīng)過十一年的發(fā)展和完善,已經(jīng)形成比較規(guī)范的業(yè)務(wù)經(jīng)辦體系,服務(wù)管理能力也相對較好;居民醫(yī)保由于建立時(shí)間較短,業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)管理水平尚待提高;新農(nóng)合是在衛(wèi)生部門的組織和管理中發(fā)展起來的。由于管理體制的原因,衛(wèi)生部門與勞動(dòng)保障部門之間存在業(yè)務(wù)上的競爭和服務(wù)上的銜接。在參保對象的覆蓋上,三項(xiàng)制度會在靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工等特殊群體中間產(chǎn)生現(xiàn)實(shí)的競爭局面。靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工群體也會在收入預(yù)算約束下和經(jīng)濟(jì)理性權(quán)衡中,選擇有利于自己效用最大化的醫(yī)保制度。這樣,就會使三項(xiàng)制度在一定程度上提高業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和服務(wù)管理水平,逐步在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接和“三定”目錄管理上進(jìn)行合作。隨著醫(yī)保管理體制的完善,三項(xiàng)制度的業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以整合起來,實(shí)現(xiàn)資源共享、功能互補(bǔ)。

(四)制度治理的多頭管理和統(tǒng)籌分割

三項(xiàng)制度在治理體制上存在多頭管理和統(tǒng)籌分割狀況。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是在醫(yī)保部門經(jīng)辦和管理之下,新農(nóng)合是在衛(wèi)生部門管理之下,管理體制不統(tǒng)一,管理成本高,管理效率低。目前,三項(xiàng)制度的統(tǒng)籌層次低,以縣 (市)級統(tǒng)籌為主,而且,全國 2600多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的具體標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。這不利于在更大范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)?；鸬睦靡膊缓侠?。隨著人員流動(dòng)的頻繁,異地就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題迫切需要得到解決,例如異地安置退休人員、異地就醫(yī)結(jié)算問題,農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題等。這需要改變目前三項(xiàng)制度的多頭管理、各自經(jīng)辦的管理體制,建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制,提升醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次,實(shí)現(xiàn)地級統(tǒng)籌。

(五)制度績效的功能互補(bǔ)和效應(yīng)趨同

三項(xiàng)制度的償付模式在走向混合,健康保障效應(yīng)也在不斷互動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的償付結(jié)構(gòu)決定了其健康保障效應(yīng)。目前,隨著居民患病結(jié)構(gòu)的變化和疾病負(fù)擔(dān)的增加,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的償付模式由大病門診和住院統(tǒng)籌逐步向門診統(tǒng)籌延伸,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指,設(shè)立大病統(tǒng)籌基金,對住院和部分特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償,設(shè)立門診家庭賬戶基金對門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償;住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指,通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償;大病統(tǒng)籌是指僅設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。雖然各地在實(shí)踐過程中的統(tǒng)籌模式較多,不利于制度的穩(wěn)定性,但三項(xiàng)制度的償付模式的共同發(fā)展趨勢是,在住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上向門診統(tǒng)籌延伸,這樣符合醫(yī)學(xué)干預(yù)規(guī)律和預(yù)防保健導(dǎo)向,有利于提高城鄉(xiāng)居民的健康水平。

二、基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會資本的行為選擇

制度是人為制定的限制,用以約束人類的互動(dòng)行為。制度的主要作用是“建立人們互動(dòng)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu) (未必是有效率的),以降低不確定性”?！?〕城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接,最終取決于二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的整合,依賴于醫(yī)療保障制度的定位、設(shè)計(jì)、運(yùn)行、治理和績效。

(一)城鄉(xiāng)居民行為選擇的多重合力

制度是行為的限制?，F(xiàn)行醫(yī)療保障體系根據(jù)戶籍、人群、職業(yè)等標(biāo)準(zhǔn),確立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)分立運(yùn)行的制度,界定了三者的運(yùn)行空間和制度邊界。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民根據(jù)自己的目標(biāo)集合和制度約束,在現(xiàn)行醫(yī)療保障體系所決定的可行空間中選擇最有利于自己的行為。由于經(jīng)濟(jì)收入和繳費(fèi)能力存在差距,①2008年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是農(nóng)村居民人均純收入的 3.31倍 (根據(jù) 2008年國家統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)字計(jì)算)。城鄉(xiāng)居民在三種醫(yī)保報(bào)銷待遇的制度分層下,在各自的制度空間中做出次優(yōu)選擇。例如,城鄉(xiāng)居民在遭遇大的疾病風(fēng)險(xiǎn)下,會理性選擇報(bào)銷待遇高的制度,但由于收入脆弱和制度分層的約束,只能進(jìn)入與自身?xiàng)l件相符合的制度。根據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)原則和健康受益平等原則,目前醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)分割和制度分層狀況需要改變。

家庭聯(lián)結(jié)的社會資本對主體的行為選擇產(chǎn)生重要影響。人與人之間連帶的強(qiáng)度,是“認(rèn)識時(shí)間的長短”、“互動(dòng)的頻率”、“親密性” (相互傾訴的內(nèi)容)及 “互惠性服務(wù)的內(nèi)容”的組合。〔2〕家庭成員之間的強(qiáng)連帶關(guān)系以及由此所產(chǎn)生的社會資本作用,使得醫(yī)療保障制度在參保設(shè)計(jì)上重視家庭聯(lián)結(jié)功能的發(fā)揮,例如,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都規(guī)定了以家庭為參保單位。但是,強(qiáng)連帶需要較多的時(shí)間和互動(dòng)加以維系,而且也面臨人員結(jié)構(gòu)的變化。家庭成員基于血緣、情感和道德的社會聯(lián)結(jié),一方面會增強(qiáng)成員之間的互助分擔(dān)意識,另一方面,也會增加家庭參保的經(jīng)濟(jì)壓力。因此,在收入脆弱的約束條件和家庭聯(lián)結(jié)的文化嵌入下,城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的行為選擇呈現(xiàn)出理性與非理性的融合態(tài)勢。①例如對于存在機(jī)會主義傾向的家庭來說,會理性選擇老年人參保,年輕人會通過家庭分戶等非理性行為規(guī)避參保;對于個(gè)別城鎮(zhèn)居民家庭來說,會選擇疾病風(fēng)險(xiǎn)大的成員以靈活就業(yè)人員形式參加職工醫(yī)保,疾病風(fēng)險(xiǎn)小的成員參加居民醫(yī)保。目前自愿參保的制度規(guī)定會面臨逆向選擇問題。

社區(qū)參與和政府扶持增強(qiáng)了制度的吸引力,強(qiáng)化了主體的參保行為。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在城鄉(xiāng)居民健康管理過程中發(fā)揮著重要的預(yù)防保健作用。隨著醫(yī)療保障制度的功能定位從費(fèi)用補(bǔ)償向健康保障的轉(zhuǎn)變,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在預(yù)防、治療和康復(fù)中的綜合作用日益重要。另外,政府對于參保人群的籌資補(bǔ)貼,以及對于醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生的財(cái)政投入,體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度公平的原則和政府財(cái)政責(zé)任承擔(dān)的原則,對于城鄉(xiāng)居民的參保行為提供了制度激勵(lì)。對于參保的城鄉(xiāng)居民來說,他們不但希望在患病時(shí)能夠得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,而且期望在未病時(shí)得到預(yù)防保健服務(wù)。這就需要考慮現(xiàn)行醫(yī)療保障制度償付機(jī)制的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

(二)城鄉(xiāng)居民行為選擇的制度誘導(dǎo)

行為和制度受到社會關(guān)系的限制。鑲嵌在關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中的個(gè)體,其理性與偏好是在信息交換的動(dòng)態(tài)互動(dòng)過程中做出行為決定的。所有人類行為均可以視為某種關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜的參與者的行為,通過積累適量信息和其他市場投入要素,他們使其源于一組穩(wěn)定偏好,以使效用達(dá)致最大?！?〕醫(yī)療保障制度的受益水平是決定城鄉(xiāng)居民參保、退保、續(xù)保行為的關(guān)鍵因素。未來三年,政府將投入 8500億用于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,圍繞政府財(cái)政資金的分配,城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系間的合作關(guān)系相對弱化,博弈和競爭關(guān)系日趨明顯。三項(xiàng)制度的基金結(jié)余在短期內(nèi)會隨著覆蓋面的快速擴(kuò)大而出現(xiàn)大量積累的局面,②2008年底三項(xiàng)制度所覆蓋的人口已經(jīng)達(dá)到了 11.3億。在短期內(nèi)會競相提高償付標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行相應(yīng)的福利競爭,這會增進(jìn)城鄉(xiāng)居民的健康保障水平。但是,我們必須看到,這是制度擴(kuò)大覆蓋面,當(dāng)期繳費(fèi)突增的短期效應(yīng)。從長遠(yuǎn)來看,還需要充分考慮人口老齡化和疾病結(jié)構(gòu)的變化,進(jìn)行基金收支的精算預(yù)測。

“合約人”的行為特征不同于“經(jīng)濟(jì)人”的理性行為,具體表現(xiàn)為有限理性和機(jī)會主義行為?！?〕城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會資本,在籌資意愿、參保行為、統(tǒng)籌選擇等方面表現(xiàn)出較強(qiáng)的受益理性,在制度福利競爭的誘導(dǎo)中,呈現(xiàn)正態(tài)與偏態(tài)的擬合態(tài)勢。例如,隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn),制度人群的年齡結(jié)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)處于一種正態(tài)分布;如果自愿參保的制度規(guī)定沒有改變,那么,由于逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在,以及人口老齡化的影響,制度人群的年齡結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)偏態(tài)分布。這就需要受益制度的內(nèi)在激勵(lì)與約束,平衡三項(xiàng)制度的籌資結(jié)構(gòu)和償付標(biāo)準(zhǔn),盡可能實(shí)現(xiàn)籌資的公平性和受益的平等性。這是保證醫(yī)療保障制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

(三)城鄉(xiāng)居民行為選擇的統(tǒng)籌制衡

由于示范效應(yīng)會影響人的行為模式,參與的人數(shù)與參與的風(fēng)險(xiǎn)會成反比,所以,別人的參與會激發(fā)自己的參與動(dòng)機(jī)。在收入脆弱、家庭聯(lián)結(jié)、社區(qū)參與和政府扶持的多重合力下,由于受益水平的制度誘導(dǎo),城鄉(xiāng)居民理性的個(gè)人行為,通過人際傳播與示范效應(yīng)的動(dòng)態(tài)過程,可以變成集體行為,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。具體的關(guān)系以及關(guān)系結(jié)構(gòu)(或稱“網(wǎng)絡(luò)”)能夠產(chǎn)生信任,防止欺詐?！?〕在全民醫(yī)保的集體行為中,由于健康風(fēng)險(xiǎn)的全民分擔(dān)原理,形成了健康保障的全民合作關(guān)系,在信息網(wǎng)絡(luò)健全的條件下,會逐步培育健康管理的信任機(jī)制。在醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的背景下,可以通過建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度間的合理連接機(jī)制,例如人員調(diào)整參保、建立科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)第三方購買機(jī)制,在供需之間、制度之間、機(jī)構(gòu)之間講究平等與制衡,增進(jìn)制度間的耦合和相容,以推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展。短期內(nèi),需要維持籌資和受益的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,保持合理的待遇差距,保證籌資的持續(xù)動(dòng)機(jī);長期內(nèi),逐步拉近報(bào)銷比例,在全社會建立公平合理的人群健康責(zé)任分擔(dān)機(jī)制,實(shí)現(xiàn)全民健康受益。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的制度特征,城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會資本的行為選擇,需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在籌資、管理、支付、服務(wù)和環(huán)境方面的統(tǒng)籌銜接。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度雖然在制度形態(tài)上各異,但三者的制度變遷邏輯是一致的。從分擔(dān)人群的健康風(fēng)險(xiǎn)出發(fā),通過各自的機(jī)制設(shè)計(jì),通向共同的健康保障目標(biāo),即向全體公民提供基本醫(yī)療保障。各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在功能上合作、業(yè)務(wù)上博弈、服務(wù)上競爭和管理中沖突的復(fù)雜關(guān)系,催生著三者之間的合作鏈條,延伸著三者共同的健康保障功能,促使三者的演化均衡和化異趨同,最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的制度均衡。目前,三大制度需要從分到聯(lián),統(tǒng)一規(guī)劃,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。制度建設(shè)要向更加注重整合銜接轉(zhuǎn)變,解決職工、居民、新農(nóng)合制度之間銜接的問題,實(shí)現(xiàn)人員身份、居住地點(diǎn)變化時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可轉(zhuǎn)換、可接續(xù)、可轉(zhuǎn)移,并探索將三項(xiàng)制度逐步整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,做到信息資源共享,待遇無縫銜接。

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資的統(tǒng)籌銜接

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資的統(tǒng)籌銜接,需要保持補(bǔ)貼的平等性、籌資的公平性和統(tǒng)籌層次的逐步提高。根據(jù)健康責(zé)任分擔(dān)的原理和健康平等的理念,對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民等群體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理界定,逐步在籌資結(jié)構(gòu)上進(jìn)行優(yōu)化,實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)制度之間的籌資公平。政府對于參保居民和參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)助是平等的,①2010年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 120元。這體現(xiàn)了公共財(cái)政的原則,也為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌打下了基礎(chǔ)。由于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入和繳費(fèi)能力存在差距,短期內(nèi),三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的籌資需要保持公平性,適當(dāng)平衡籌資結(jié)構(gòu),提高統(tǒng)籌層次,實(shí)現(xiàn)地市級統(tǒng)籌。長期來看,根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,并考慮城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力,需要強(qiáng)化政府責(zé)任,建立政府主導(dǎo)的投入機(jī)制,穩(wěn)步合理提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),逐步拉近三項(xiàng)制度的籌資水平,為三項(xiàng)制度的并軌準(zhǔn)備條件。由于城鄉(xiāng)社會發(fā)展的差距和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的失衡,醫(yī)療保障的籌資水平在各地差異較大,三項(xiàng)制度的統(tǒng)籌銜接也表現(xiàn)出較強(qiáng)的地域性。在東部一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),三項(xiàng)制度的籌資水平比較接近,可以嘗試將三項(xiàng)制度并軌統(tǒng)一;在中部一些地區(qū),三項(xiàng)制度的籌資水平還存在一定的差距,需要逐步拉近,可以嘗試先將居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌統(tǒng)一;在西部一些欠發(fā)達(dá)地區(qū),三項(xiàng)制度的籌資水平差距比較大,可以嘗試先將管理體制統(tǒng)一,三項(xiàng)制度納入一個(gè)體系,分層運(yùn)行。

(二)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度管理的統(tǒng)籌銜接

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度管理的統(tǒng)籌銜接,需要管理體制的一體化②這里主要是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度管理的一體化,而不是各項(xiàng)保障制度的政策、制度和標(biāo)準(zhǔn)、待遇的“一樣化”。和信息網(wǎng)絡(luò)的平臺化。在健康管理鏈條上,醫(yī)療保障資源的優(yōu)化配置和管理環(huán)節(jié)的整合統(tǒng)一,將會促進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康保障效果的提高。在目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度還無法統(tǒng)一的條件下,可以先將三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的管理體制統(tǒng)一,建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)平臺,解決異地安置退休人員異地就醫(yī)結(jié)算問題,農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。這需要打破人群分割、職業(yè)變化、身份轉(zhuǎn)變和地域界限的種種障礙,實(shí)現(xiàn)無縫、及時(shí)、方便參保;探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度,并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源。

針對目前多頭管理、分散乏力的基金管理機(jī)構(gòu)與監(jiān)管體制,可以按大部委制的思路,整合現(xiàn)有各自分散的管理資源,將多種管理體制及隸屬不同部門的基金管理機(jī)構(gòu),歸并調(diào)整為政府統(tǒng)一的專業(yè)的管理體制與機(jī)構(gòu);借鑒國際有益經(jīng)驗(yàn)與作法,探索并試行適合我國國情的、獨(dú)特的社會醫(yī)保管理體制和管理模式;促使管理體制往專業(yè)化、社會化與一體化和縱向?yàn)橹鞯姆较虬l(fā)展。③參見王保真.關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的思考 [R].北京:中國社會保障論壇 2008年年會材料,2008年 11月 6日。各項(xiàng)保障制度之間的有機(jī)銜接、待遇標(biāo)準(zhǔn)的合理確定、經(jīng)辦資源的重組整合、運(yùn)行機(jī)制的統(tǒng)一構(gòu)建、信息系統(tǒng)的平臺整合,都是目前亟待解決的問題。

(三)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度支付的統(tǒng)籌銜接

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度支付的統(tǒng)籌銜接,需要補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變和支付水平的趨同?！安∮兴t(yī)”是醫(yī)療保障制度的基本目標(biāo),維持、改善和增進(jìn)健康是醫(yī)療保障制度的根本目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)的償付機(jī)制,決定著醫(yī)療保險(xiǎn)的健康保障功能。目前,世界各國越來越注重醫(yī)療保險(xiǎn)償付結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變,從補(bǔ)償疾病費(fèi)用、收入損失到預(yù)防保健,逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)從保大病,發(fā)展到兼顧小病,進(jìn)而發(fā)展到保障健康。因此,三項(xiàng)制度的健康保障功能是相同的,未來可以通過合理的機(jī)制設(shè)計(jì),在大病統(tǒng)籌上先實(shí)現(xiàn)銜接整合,逐步向門診統(tǒng)籌延伸;通過補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變,使三項(xiàng)制度的預(yù)防保健功能得以加強(qiáng),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)基金整合的制度訴求。

根據(jù)新醫(yī)改實(shí)施方案,會逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的住院費(fèi)用報(bào)銷比例,擴(kuò)大門診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例;未來三年,三項(xiàng)制度的償付封頂線會接近一致,均達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖牒彤?dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的 6倍左右;在報(bào)銷比例上也要逐步拉近,實(shí)現(xiàn)受益的公平性,為三項(xiàng)制度的銜接整合和統(tǒng)籌發(fā)展打下基礎(chǔ)。支付待遇的一致是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌銜接的關(guān)鍵因素。若未來新農(nóng)合的報(bào)銷比例達(dá)到 50%,即和居民醫(yī)保報(bào)銷比例 50%一致時(shí),就可以先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合在一起,形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。另外,三項(xiàng)制度可以通過社區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療保障付費(fèi)方式、結(jié)算辦法、報(bào)銷比例等政策,來引導(dǎo)居民的就醫(yī)行為。

(四)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度服務(wù)的統(tǒng)籌銜接

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度服務(wù)的統(tǒng)籌銜接需要服務(wù)目錄④醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥服務(wù)提供方采取以“三二一”(即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、定點(diǎn)零售藥店管理“兩個(gè)定點(diǎn)”和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算“一個(gè)辦法”)為基本內(nèi)容的服務(wù)管理模式。的一致和談判機(jī)制的構(gòu)建。統(tǒng)一的目錄體系和有效的談判機(jī)制是三項(xiàng)制度整合銜接的必備條件,可以降低三項(xiàng)制度分立運(yùn)行的成本,增強(qiáng)三項(xiàng)制度的融合性和耦合度。因此,目前需要盡快統(tǒng)一三項(xiàng)制度的目錄體系,探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制,建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)會商,構(gòu)建合理的價(jià)格形成機(jī)制,是國際上的通行做法,是“第三方付費(fèi)”機(jī)制順利實(shí)施的基礎(chǔ)和前提?！?〕由于專業(yè)知識的缺乏和信息的不對稱,參保人員在話語權(quán)方面處于弱勢地位。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“第三方付費(fèi)”的主體,要充當(dāng)廣大參保人員利益的維護(hù)者和代言人的角色,通過談判,對醫(yī)藥提供方進(jìn)行必要而有效的監(jiān)督,制約和減少不規(guī)范的診療行為和虛高要價(jià)。

社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺在醫(yī)保制度中發(fā)揮著非常重要的作用。因此,要加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),完善其服務(wù)功能,以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心,提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。通過采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施,引導(dǎo)一般診療下沉到基層,逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康 “守門人”的職責(zé),順利實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū),大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診等制度愿景。

(五)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度環(huán)境的統(tǒng)籌銜接

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度環(huán)境的統(tǒng)籌銜接,要從機(jī)制和治理入手,以農(nóng)民工和失地農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接為突破口,探索機(jī)制創(chuàng)新和協(xié)調(diào)各項(xiàng)相關(guān)政策。醫(yī)療保障體制要適應(yīng)產(chǎn)權(quán)制度和經(jīng)濟(jì)體制的變化,在城市化和工業(yè)化的進(jìn)程中統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的發(fā)展。涉及到國家衛(wèi)生醫(yī)療資源配置、醫(yī)院管理體制、藥品生產(chǎn)流通市場、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本預(yù)防保健體系的協(xié)調(diào)與銜接的問題,需要這些外部環(huán)境的統(tǒng)籌并改。我們還要完善大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等政策,使其逐漸整合為統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,政府作為雇主為公務(wù)員投保,其他參保單位和個(gè)人自愿選擇參加,享受稅收優(yōu)惠。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度的發(fā)展。

新醫(yī)改實(shí)施方案對此進(jìn)行了五項(xiàng)改革,包括加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè),初步建立國家基本藥物制度,健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。這五項(xiàng)系統(tǒng)改革,相互支持,相互配套,旨在維持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性,解決城鄉(xiāng)居民 “看病難、看病貴”的問題,實(shí)現(xiàn) “平時(shí)少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花錢”的目標(biāo)。

四、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整合發(fā)展路徑

筆者認(rèn)為,城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的方向是分階段、有步驟地化異趨同,實(shí)現(xiàn)以城鄉(xiāng)居民健康受益為導(dǎo)向的國民健康保障制度。短期 (到 2011年)內(nèi)制度全覆蓋,實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的全面覆蓋;中期(2021年左右)內(nèi)制度整合銜接,將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,將公費(fèi)醫(yī)療并軌入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,接著,將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并軌整合為國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;長期 (2049年左右)內(nèi)制度轉(zhuǎn)型發(fā)展,實(shí)現(xiàn)國民健康保障制度。在當(dāng)前城鄉(xiāng)差距較大的情況下,實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還需要一個(gè)過程。

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是一致的,兩項(xiàng)制度的繳費(fèi)單位都是以家庭為參保單位,在待遇標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付和服務(wù)購買方面,具有相同的制度安排。目前不少地方根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展情況,已經(jīng)率先合并了居民醫(yī)保和新農(nóng)合,形成了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差距,部分地區(qū)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是一種結(jié)構(gòu)分層式的體系,分為兩種繳費(fèi)檔次、兩種報(bào)銷待遇,實(shí)際上仍是一個(gè)體系兩種制度;只在個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了一種繳費(fèi)待遇體系的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。因此,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的整合,需要充分考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政承擔(dān)能力。目前,新農(nóng)合的報(bào)銷比例為 30%左右,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例為 50%左右,根據(jù)新醫(yī)改實(shí)施方案,若未來新農(nóng)合的報(bào)銷比例達(dá)到 50%時(shí),即和居民醫(yī)保報(bào)銷比例 50%一致時(shí),就可以無論繳費(fèi)水平高低,人人享受相同水平的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù),將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保真正整合在一起,形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

(二)公費(fèi)醫(yī)療并軌入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公費(fèi)醫(yī)療制度目前在全國多數(shù)地區(qū)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位依然存在,造成的高額醫(yī)療費(fèi)用及浪費(fèi),是對醫(yī)療資源分配公平的巨大阻礙,不利于全民平等醫(yī)療保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。改革或取消公費(fèi)醫(yī)療制度,為擺脫單位管理模式、全面推進(jìn)醫(yī)療社會化管理提供了契機(jī),不但能減少醫(yī)療保障制度層級,又能縮小社會群體之間的醫(yī)療保障待遇差距,最終促進(jìn)社會公平與公正。由于公費(fèi)醫(yī)療制度的待遇較高,為了保證改革的順利進(jìn)行,一方面,應(yīng)當(dāng)通過實(shí)現(xiàn)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療向基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌等舉措,促進(jìn)全民平等醫(yī)療保障目標(biāo)實(shí)現(xiàn);另一方面,又要在此基礎(chǔ)上不斷提升全民醫(yī)療保障水平,讓全體民眾均能享受到既公平公正,服務(wù)水平又不斷提升的醫(yī)療保障。公費(fèi)醫(yī)療并軌入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,為建立全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度鏟除了最后的制度障礙,有利于實(shí)現(xiàn)人人享有相同水平的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的最終目標(biāo)。

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合為國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在完成將居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后,繼續(xù)推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療并軌入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,并推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的并軌,構(gòu)建區(qū)域性統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,〔7〕并逐步向全國過渡,最終實(shí)現(xiàn)國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這需要在職人員具有較強(qiáng)的繳費(fèi)能力,并在家庭聯(lián)結(jié)和社會資本的作用下,具有愿意為家庭非就業(yè)成員供款的意愿;需要城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立高效的費(fèi)用支付和服務(wù)購買機(jī)制;需要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠有效地控制醫(yī)療費(fèi)用,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。由于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的地區(qū)差距,國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立需要考慮區(qū)域性和協(xié)調(diào)性。東、中、西部地區(qū)可以分階段、有步驟地實(shí)現(xiàn)區(qū)域國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,在此基礎(chǔ)上,通過相應(yīng)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制,拉近區(qū)域國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全國統(tǒng)籌,最終構(gòu)建“無論繳費(fèi)水平高低,人人享受相同水平的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)”的國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(四)國民基本醫(yī)保整合發(fā)展為國民健康保障制度

維持、改善和增進(jìn)健康是醫(yī)療保障制度的根本目標(biāo)。目前,世界各國越來越注重醫(yī)療保險(xiǎn)制度對健康的促進(jìn)作用,逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)從保大病,發(fā)展到兼顧小病,進(jìn)而發(fā)展到保障健康。健康保障所保障的內(nèi)容,不僅是與減少醫(yī)療服務(wù)利用障礙有關(guān)的項(xiàng)目,而且還包括了預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的保障以及其他維護(hù)和促進(jìn)健康的相關(guān)保障,如補(bǔ)償因疾病損失的工資收入等。在國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的基礎(chǔ)上,還需要對國民醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容、項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的提升,將醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍從疾病治療延伸到預(yù)防保健、康復(fù)服務(wù)以及與健康有關(guān)的相關(guān)內(nèi)容,通過激勵(lì)機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)將醫(yī)療干預(yù)的重點(diǎn)從疾病治療轉(zhuǎn)向預(yù)防保健,改善國民健康水平。另外,還需要將國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)等制度實(shí)現(xiàn)并軌融合,形成廣義上的國民健康保障制度;建立國民、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生部門、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會第三部門等多方參與的健康管理機(jī)制,實(shí)現(xiàn)國民平等的健康受益目標(biāo)。

五、國民健康受益的績效治理體系

制度與經(jīng)濟(jì)績效之間的關(guān)鍵問題是,什么形式的制度組合最能促進(jìn)交換利益。作為健康保障制度的主體,國民通過城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接和整合發(fā)展,維持、改善和增進(jìn)了健康水平?！凹词剐袨閭€(gè)體的選擇被嚴(yán)格限制,但如果交換和契約安排能給雙方帶來利益,就沒有必要排除它們?！薄?〕因此,城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接和整合發(fā)展過程,需要建立國民健康責(zé)任分擔(dān)、健康管理參與、健康受益平等的績效治理體系,實(shí)現(xiàn)增進(jìn)國民健康水平的制度目標(biāo)。

(一)國民健康責(zé)任分擔(dān)

人群在面臨健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊時(shí),通過醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制來減輕風(fēng)險(xiǎn)損失,維持收入水平和健康資本。由于健康風(fēng)險(xiǎn)的多樣化,健康責(zé)任分擔(dān)主體也應(yīng)多元化。在健康影響因素中,遺傳特征占 15%,環(huán)境占 17%,與醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)相關(guān)的占 8%,個(gè)人行為和生活方式占 60%。因此,個(gè)人應(yīng)對自己的健康承擔(dān)主要責(zé)任。但由于社會經(jīng)濟(jì)狀況的影響,導(dǎo)致個(gè)體之間、群體之間的健康狀況存在較大差距。這就需要政府積極介入,強(qiáng)化政府財(cái)政責(zé)任,推動(dòng)全民醫(yī)保;需要社會互動(dòng)參與,構(gòu)建社會健康管理參與機(jī)制;需要不同層次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在預(yù)防、治療、康復(fù)等健康鏈條中的協(xié)同合作,致力于健康保障的共同目標(biāo)。國民健康責(zé)任分擔(dān)主體的多元化,促進(jìn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度之間的統(tǒng)籌銜接和整合發(fā)展。

(二)國民健康管理參與

健康管理在廣義上是指對個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估以及預(yù)測和預(yù)防的全過程,其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性,有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康改善效果。在狹義上是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^程中,利用醫(yī)療服務(wù)資源或與醫(yī)療服務(wù)提供者的合作,所進(jìn)行的健康指導(dǎo)和診療干預(yù)管理活動(dòng)。隨著健康責(zé)任分擔(dān)主體的多元化,在人群健康管理的鏈條上,也需要建立城鄉(xiāng)居民、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生部門、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會第三部門等多方參與的健康管理機(jī)制;通過醫(yī)療保險(xiǎn)的契約治理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康保障功能,達(dá)到多元主體的共容利益;發(fā)揮多元互動(dòng)參與的合作收益,優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源的配置,提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的健康保障效果,改善和增進(jìn)城鄉(xiāng)居民的健康水平。

(三)國民健康受益平等

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌銜接和整合發(fā)展的終極目標(biāo)是健康績效的提高。國民健康受益的平等即“同病同待遇”是醫(yī)療保障制度發(fā)展的追求目標(biāo)。“同病同待遇”需要城鄉(xiāng)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度之間的逐步整合并軌,最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度。在中國市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期,城鄉(xiāng)收入差距擴(kuò)大,城鄉(xiāng)醫(yī)療保障失衡,城鄉(xiāng)健康水平差異主要來自于收入 (關(guān)聯(lián)營養(yǎng)等)、醫(yī)療服務(wù)的可及性 (醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)備的配備、醫(yī)藥的供給等)、公共衛(wèi)生設(shè)施 (安全飲用水和衛(wèi)生排污等系統(tǒng))方面的不平衡。為促進(jìn)健康平等,需要改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制和償付結(jié)構(gòu),加大政府財(cái)政補(bǔ)貼力度和公共衛(wèi)生投入,重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。總之,國民健康受益平等是國民健康保障的最終目標(biāo),無論繳費(fèi)水平高低,人人享受相同水平的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)。

〔1〕[美 ]道格拉斯·C·諾斯.制度、制度變遷與經(jīng)濟(jì)績效 〔M〕.劉守英譯.上海三聯(lián)書店,1994.7.

〔2〕[美 ]馬克·格蘭諾維特.鑲嵌:社會網(wǎng)與經(jīng)濟(jì)行動(dòng) 〔M〕.羅家德譯.社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2007.69,11.

〔3〕[美 ]加里·S·貝克爾.人類行為的經(jīng)濟(jì)分析 〔M〕.王業(yè)宇,陳琪譯.上海三聯(lián)書店,1993.19.

〔4〕易憲容.交易行為與合約選擇 〔M〕.經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,1998.220.

〔5〕王東進(jìn).把握新機(jī)遇,應(yīng)對新挑戰(zhàn),促進(jìn)新發(fā)展 〔R〕.欽州:第三屆和諧社會與醫(yī)療保險(xiǎn)論壇材料,2009-05-22.

〔6〕鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案 〔M〕.人民出版社,2008.216.

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(本文責(zé)任編輯 謝蓮碧)

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1004—0633(2010)01—0090—06

本文系國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系研究》研究成果 (項(xiàng)目編號:08BJY039)。

2009—07—24

翟紹果,中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院博士研究生;

仇雨臨,中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授,博士生導(dǎo)師。北京 100872