韋瑞麗 梁珠明 朱 霞 詹健玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科,南寧市 530021)

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)展,其以創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、進(jìn)食早、肺部并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點而被越來越多的人所接受,同時也給護(hù)理專業(yè)增加了新的課題。2006年3月至2009年12月,我院成功地為15例低位直腸癌患者實施腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù),經(jīng)過嚴(yán)密觀察及護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組低位直腸癌患者15例,男9例,女6例,年齡26～68歲,平均51歲;按Dukes分期,A期6例,B期9例,病理類型為低分化腺癌9例,中分化腺癌4例,息肉惡變2例,腫瘤下緣距肛門均在5cm以內(nèi)。

1.2 結(jié)果 本組15例患者手術(shù)均順利,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后人工肛門排氣時間平均3.2d,術(shù)后進(jìn)食時間為2～5d,平均3.6d。術(shù)后未發(fā)生出血和感染,無造瘺口狹窄和黏膜壞死。術(shù)后隨訪18個月,未見切口種植及吻合口復(fù)發(fā)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 腹腔鏡治療低位直腸癌是國內(nèi)新開展的項目,病人顧慮手術(shù)的安全性、有效性及高額費用,焦慮、恐懼等心理問題較突出。患者對腹腔鏡手術(shù)普遍存在著疑慮、緊張等不良的心理狀態(tài),懷疑腹腔鏡手術(shù)能否徹底切除腫瘤,擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)各種意外情況及不良效果。因此護(hù)士應(yīng)本著對病人高度負(fù)責(zé)的態(tài)度,認(rèn)真細(xì)致地為病人講解手術(shù)的必要性和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性,以及手術(shù)的效果,必要時讓手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法,以打消病人的顧慮,增強病人的信任感、安全感和信心,使其積極配合手術(shù)。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者最大的擔(dān)憂是永久的造口給病人生活帶來的不便,護(hù)士應(yīng)該耐心講解造口的必要性,護(hù)理并不復(fù)雜,不影響日常生活和工作。同時取得患者家人及朋友的感情支持和經(jīng)濟(jì)支持,使病人安心接受手術(shù)。

2.2 術(shù)前檢查 腹腔鏡手術(shù)是全身麻醉,麻醉、手術(shù)等創(chuàng)傷可對病人心、腦、肺、肝、腎等重要器官造成影響。術(shù)前除常規(guī)檢查外,應(yīng)特別注意血氣分析、PT、心電圖檢查等結(jié)果。老年病人因呼吸肌、胸廓及肺組織的功能減退等因素,在持續(xù)CO2氣腹?fàn)顟B(tài)下容易引起高碳酸血癥及呼吸性酸中毒,術(shù)前應(yīng)做肺功能及血氣分析檢查,對病人手術(shù)耐受性做出準(zhǔn)確評估;氣腹對腹腔靜脈的壓迫使下肢血流受阻,加之采用頭高腳低位,易發(fā)生下肢深靜脈淤血和血栓形成,因此術(shù)前還應(yīng)作凝血功能檢測,對高危病人使用彈力襪和術(shù)中下肢加壓裝置[1]。

2.3 皮膚準(zhǔn)備 皮膚的清潔是預(yù)防切口感染的主要環(huán)節(jié),備皮范圍包括腹部、會陰、腹股溝區(qū)、肛門及肛周。因為臍部是腹腔鏡的觀察孔,應(yīng)注意清潔。臍部準(zhǔn)備的要求是既要徹底清除臍內(nèi)污垢,又要保證臍內(nèi)皮膚完整無損。在備皮時用松節(jié)油棉簽擦拭,再用酒精棉球或者清水棉球反復(fù)清洗,達(dá)到預(yù)防感染的目的。本組備皮效果良好,術(shù)后無一例發(fā)生切口感染。

2.4 腸道準(zhǔn)備 飲食和腸道準(zhǔn)備與腸道開腹手術(shù)相同。術(shù)前3d常規(guī)進(jìn)流質(zhì)飲食,口服鏈霉素、滅滴靈、石蠟油,術(shù)前1d用磷酸鈉鹽口服液清空腸道。本組15例均采用口服洗腸法,即術(shù)前1日7pm給予磷酸鈉鹽口服液150mL加溫開水500mL,于30min內(nèi)口服完,10～15min后再飲水1000 mL。觀察排出大便的性狀,若呈水樣無渣則腸道準(zhǔn)備良好;若大便含渣或呈黃色,說明腸道準(zhǔn)備不充分,可改其他瀉藥如口服洗腸散、番瀉葉或者灌腸處理?？诜嗄c適用于腸道無明顯梗阻、心腎功能正常的病人,它的優(yōu)點為服用方便、灌腸徹底,并且可以預(yù)防反復(fù)逆行灌腸,刺激腫瘤細(xì)胞脫落,向近端腸管擴散或種植轉(zhuǎn)移。充分的清潔腸道可減少腸道內(nèi)細(xì)菌、防止感染,減輕術(shù)后腹脹不適。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d中午可進(jìn)流質(zhì)飲食,遵醫(yī)囑補液,防止水、電解質(zhì)紊亂,必要時輸血或輸入白蛋白。術(shù)晨留置胃管,以排空腸道內(nèi)的積氣、積便。留置導(dǎo)尿管:留置尿管可維持膀胱排空,預(yù)防手術(shù)時損傷,并且預(yù)防因直腸切除后膀胱后傾或骶骨神經(jīng)損傷所致的尿潴留。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理及病情觀察 應(yīng)向麻醉師了解患者手術(shù)情況、麻醉程度、失血量,嚴(yán)密觀察血壓、心率、SpO2、呼吸情況,加強心電監(jiān)測及進(jìn)行血氣分析,注意觀察出入量,控制輸液速度。保持呼吸道通暢,觀察呼吸的幅度和頻率。注意體溫變化,采取保暖措施。由于在手術(shù)過程中長時間使用CO2氣腹,CO2彌散入血,另外因腹腔內(nèi)壓力增高,縱隔上抬,通氣量減少,阻礙肺通氣,導(dǎo)致CO2積聚,從而有造成高碳酸血癥及增加心跳停搏的危險性[2],因此必須嚴(yán)密觀察生命體征,給予持續(xù)低流量氧氣吸入。待患者清醒后囑其做胸式快速深呼吸,并隨時監(jiān)測血氣變化。協(xié)助患者翻身、拍背等促進(jìn)痰液排出,可使用沐舒坦霧化吸入,使痰液稀釋容易咳出。保持呼吸道通暢,以提高氧分壓,促進(jìn)體內(nèi)積聚的CO2排出[3]。

3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 術(shù)后24～48h容易發(fā)生術(shù)后出血,需密切觀察腹部切口敷料有無滲血、滲液,觀察盆腔引流液的量及性質(zhì),并及時記錄,如引流液量增多,顏色鮮紅,觀察病人有無面色蒼白、脈速、血壓下降等休克癥狀,及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理。

3.3 管道護(hù)理 妥善固定各管道,防止堵塞、扭曲、受壓,保持通暢,2h擠捏一次。準(zhǔn)確記錄引流液的量和性狀。由于腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù),病人恢復(fù)較快,各引流管拔管時間均早于開腹手術(shù)。①胃管:術(shù)后留置胃管,可以減少消化液滯留,減輕腹部脹氣。術(shù)后1～2d,腸蠕動恢復(fù)、造口排氣后可拔出胃管。②導(dǎo)尿管:術(shù)后保留5～7d,若尿量、顏色、性狀正常即可拔管。拔管前先間斷夾管,有尿意時開放尿管,以訓(xùn)練膀胱的舒縮功能。有研究表明,留置尿管病人膀胱充盈時拔管比膀胱空虛時拔管優(yōu)越。③盆腔引流管:盆腔引流可以將積聚在盆腔的滲液、滲血引流出體外,防止感染,促進(jìn)吻合口愈合。同時也是判斷病情的依據(jù)。根據(jù)引流液量的多少,于術(shù)后5～7d拔除。

3.4 造瘺口的護(hù)理

3.4.1 造瘺的觀察 認(rèn)真觀察造口黏膜的顏色、血運及有無回縮、水腫。如出現(xiàn)水腫,可用高滲生理鹽水或硫酸鎂濕敷。腸造口缺血壞死是手術(shù)最嚴(yán)重的造口早期并發(fā)癥,護(hù)士應(yīng)密切觀察造口的血運情況,若黏膜顏色紫紺、灰色或黑色并伴有惡臭分泌物,表明腸管血運障礙,要及時報告醫(yī)生做相應(yīng)的處理。術(shù)后宜選擇一件式透明造口袋,以便于觀察造口黏膜的顏色和血運。同時注意觀察造口排氣情況和腸蠕動的恢復(fù)程度。

3.4.2 造瘺口周圍皮膚的護(hù)理 指導(dǎo)患者及家屬掌握正確造口護(hù)理的方法。術(shù)后造口早期排便排氣次數(shù)較多,大便不成形,排便暫無形成規(guī)律,造口周圍皮膚容易發(fā)生炎癥,應(yīng)特別重視造口周圍皮膚的護(hù)理。更換造口袋時,生理鹽水清洗造口周圍皮膚,并注意用紗布擦干。如皮膚出現(xiàn)紅腫、皮炎、皮膚糜爛時,用造口護(hù)膚粉涂擦于局部,同時可使用皮膚保護(hù)膏,起到增加黏性、保護(hù)皮膚的作用。本組病人無出現(xiàn)造口周圍皮炎,出院之前已經(jīng)基本學(xué)會造口的自我護(hù)理。

3.4.3 飲食指導(dǎo) 患者恢復(fù)飲食后應(yīng)注意進(jìn)行飲食指導(dǎo),應(yīng)少量多次,不宜過飽,循序漸進(jìn),從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食。術(shù)后進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白質(zhì)的流質(zhì),避免食用豆類、洋蔥、大蒜等產(chǎn)氣太多的食物,玉米、新鮮蔬菜等應(yīng)反復(fù)咀嚼以免因菜團(tuán)堵塞腸管而影響排便。

3.4.4 出院健康宣教 指導(dǎo)病人做好出院后人工肛門護(hù)理,6周內(nèi)不要提舉重物,進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉,注意勞逸結(jié)合以增加耐受力。避免因腹壓過大而引起人工肛門結(jié)腸黏膜脫出。每天定時排便,以形成條件反射,養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。出院后定期隨訪,如出現(xiàn)大便變細(xì)、排便困難應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

3.5 活動 早期活動可加快各系統(tǒng)的功能恢復(fù),促進(jìn)腸蠕動,預(yù)防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生,預(yù)防深靜脈炎及血栓的發(fā)生,同時還可以改善呼吸功能,防止肺部并發(fā)癥。因此,主張患者早期活動,當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)后即可取半臥位,加強床上活動,次日可協(xié)助患者下地活動。

腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)是近年得到蓬勃發(fā)展的微創(chuàng)外科新技術(shù),腹腔鏡輔助減少了對直腸及周圍組織的創(chuàng)傷和出血,減輕了機體代謝和應(yīng)激反應(yīng),具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快的優(yōu)點。護(hù)理上注意術(shù)前給予心理支持,完善相關(guān)的檢查,注意加強營養(yǎng),做好充分的腸道準(zhǔn)備;術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,尤其注意觀察血氧飽和度和有無術(shù)后出血,指導(dǎo)病人護(hù)理造口及選擇合適的造口用品。圍術(shù)期良好的護(hù)理措施是手術(shù)成功和提高病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]李旭嬋.60例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究,2008,5(10):59.

[2]胡三元主編.腹腔鏡臨床診治技術(shù)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:146.

[3]肖西平,郭洪霞,李 娟,等.腹腔鏡行結(jié)直腸癌手術(shù)的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(5):68.