石慶芬 蘇小萍 韋江玲 梁玉桃

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,南寧市 530031)

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)具有操作方便,對腦組織損傷小等優(yōu)點,此方法能及時清除腦內(nèi)血腫,減少或解除血腫對周圍腦組織的壓迫[1],但術(shù)后再出血亦是一個不容忽視的問題,血壓大幅波動是引起再出血的主要因素,因此穩(wěn)定血壓是治療成功的關(guān)鍵之一。我院2003年1月至2009年6月收治高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后再出血96例,發(fā)生再出血14例,現(xiàn)就相關(guān)因素進(jìn)行分析并將針對性的護(hù)理措施介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者96例,男67例,女29例,年齡42～81歲,平均63歲,70例病人均有數(shù)年高血壓病史。術(shù)前GCS評分3～8分35例,9～12分42例,13～15分19例。

1.2 出血部位及出血量本組病例均行頭顱CT檢查確診,基底節(jié)區(qū)腦出血61例,丘腦出血25例,小腦出血10例,其中破入腦室27例;出血量<30mL31例,30～60mL48例,61～80mL15例,80～100mL2例。

2 結(jié) 果

本組病例存活75例,出院時據(jù)ADL(日常生活能力)分級:Ⅰ級13例,Ⅱ級17例,Ⅲ級26例,Ⅳ級15例,Ⅴ級4例;Ⅰ～Ⅲ級56例(74.67%),Ⅳ～Ⅴ級19例(25.33%)。死亡21例,病死率21.86%。術(shù)后再出血14例,發(fā)生率為14.6%,9例患者行二次手術(shù)(改行開顱血腫清除術(shù)),5例患者家屬簽字放棄治療。

3 討 論

3.1 高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后再出血的相關(guān)因素 ①高舒張壓是引起高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后再出血發(fā)生的主要原因。血壓持續(xù)增高可引起腦動脈的玻璃樣或纖維樣變性,形成局灶性缺血性壞死和微小動脈瘤,當(dāng)血壓驟升時,可引起血管壞死處漏血或微小動脈瘤破裂造成腦出血。②呼吸道不通暢、二氧化碳潴留、低氧血癥時血壓易波動,可引起再出血。腦出血昏迷患者,咳嗽反射減弱或消失,不能自行排痰,如吸痰不及時可引起呼吸道不暢而影響血壓甚至危及生命;另外吸痰不當(dāng)、插管過深、吸引器吸力過大使病人劇烈嗆咳等均可導(dǎo)致血壓驟升造成血管破裂出血。③顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后因絕對臥床,腸蠕動減慢等原因引起便秘,另外使用脫水藥致大便干結(jié),患者排便時用力過猛,血壓突然升高,也可致再出血。本組3例因用力排便使血壓突然驟升發(fā)生再出血。④患者由于氣管插管的刺激使血壓持續(xù)升高;術(shù)后患者出現(xiàn)躁動不安,全身用力而引起血壓升高導(dǎo)致再出血。另外病人因突發(fā)失語、偏癱、生活不能自理、情緒激動使血壓突然驟升。本組7例再出血與病人躁動致血壓突然升高有關(guān)。

3.2 護(hù)理干預(yù)

3.2.1 嚴(yán)密監(jiān)控血壓 術(shù)后保持血壓平穩(wěn)是治療成功的關(guān)鍵,因此要密切觀察血壓動態(tài)變化,術(shù)后12h內(nèi)每15～30min監(jiān)測1次,12～72h內(nèi)每小時監(jiān)測1次并記錄。當(dāng)血壓升高時,首先要排除氣道痰堵、二氧化碳潴留、大便秘結(jié)、情緒激動等誘因,如消除誘因后血壓仍明顯升高,則立即報告醫(yī)生并按醫(yī)囑給予降壓藥,同時根據(jù)血壓調(diào)整藥物濃度和速度,使血壓控制在140～160/90～100mm Hg。血壓下降不能過快,以免引起全腦供血不足[2]。若降壓效果不滿意,血壓持續(xù)增高,應(yīng)考慮有顱內(nèi)壓增高的可能,須在降壓的同時使用脫水、利尿劑以降低顱內(nèi)壓。本組 6例患者術(shù)后收縮壓持續(xù)在200～110mm Hg,舒張壓持續(xù)在100～110mm Hg以上,經(jīng)采取有效的措施后,血壓得到良好的控制。

3.2.2 保持呼吸道通暢 預(yù)防二氧化碳潴留和低氧血癥亦是防止血壓波動引發(fā)再出血的重要環(huán)節(jié)。為保持氣道通暢要改善有效通氣量,術(shù)后持續(xù)吸氧并進(jìn)行SpO2監(jiān)測,持續(xù)氣道濕化每晝夜不少于200mL。高血壓腦出血的病人要注意掌握吸痰時機(jī),因為盲目的吸痰可增加氣道黏膜的刺激引起病人嗆咳。本組根據(jù)患者出現(xiàn)的咳嗽、痰鳴音、呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)的變化進(jìn)行適時吸痰。吸痰時調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓300～400mm Hg,動作輕柔,吸痰管不宜過粗,每次吸痰不超過15s,盡可能避免醫(yī)源性過度刺激和連續(xù)護(hù)理操作,以免造成血壓驟然波動而致出血[3]。

3.2.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測 嚴(yán)密監(jiān)測神志、瞳孔、脈搏、呼吸的變化及肢體活動情況,及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高先兆癥狀,如患者術(shù)后意識障礙加重、瞳孔不等大、對光反射減弱或消失、血壓再度升高等均提示再出血及腦疝發(fā)生的可能,應(yīng)及時報告醫(yī)生作出相關(guān)的處理。

3.2.4 穩(wěn)定病人情緒,保持大小便通暢做好心理護(hù)理及生活護(hù)理,給患者翻身時動作要輕柔、緩慢,頭部盡量避免轉(zhuǎn)動,血壓穩(wěn)定者可抬高頭部,便秘者給予腹部按摩。按摩的方法是用掌根繞臍部做順時針方向按摩100次,再做逆時針方向按摩100次,2次/d,以促進(jìn)胃腸蠕動,幫助排便,必要時予口服果導(dǎo)片,或小量低壓保留灌腸。術(shù)后留置尿管,保持小便通暢有利于穩(wěn)定病人的血壓。躁動不安者給予肢體約束,必要時給予鎮(zhèn)靜藥。

3.2.5 微創(chuàng)引流的護(hù)理 ①正確把握引流管最高點的位置,過高或過低都將因引流不暢或引流過度出現(xiàn)繼發(fā)出血或低顱壓。血腫與側(cè)腦室相對獨立存在,腦室內(nèi)無積血時進(jìn)行低位引流,即將引流管自然置于床頭,低于血腫水平高度進(jìn)行引流;血腫與側(cè)腦室相對獨立存在,腦室內(nèi)有積血時要進(jìn)行高位引流,即將引流管最高點放置于穿刺點上方10～15cm處,切勿高低顛倒[4]。②使用尿激酶沖洗后夾管時應(yīng)注意觀察血壓、呼吸、脈搏的變化。③觀察引流量、顏色、性質(zhì),并做好記錄,如引流有新鮮血液,則有再出血的可能,應(yīng)立即報告醫(yī)生做頭顱CT檢查,及時處理。

[1]廖光查.高血壓性腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(4):313-315.

[2]劉艷萍.腦出血微創(chuàng)清除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,4(103):869.

[3]張?zhí)m蕓,牟秀華,張玲.適時吸痰對機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(11):12-13.

[4]李 寧,李愛民,劉希光.高血壓腦出血微創(chuàng)治療后再出血的臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(8):474-476.