丁建民，經(jīng)翔，杜 智，王毅軍，聶福華

（天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院肝膽外科，天津 300170）

惡性梗阻性黃疸的治療首選外科手術(shù)，但疾病在發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已屬中晚期，往往失去手術(shù)機會。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD）作為惡性梗阻性黃疸的姑息性治療手段已被公認(rèn)[1-2]。我院于2005年1月～2009年6月對452例惡性梗阻性黃疸的患者進行了超聲引導(dǎo)下PTBD治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組452例患者，男性273例，女性179例，年齡36～83歲，中位年齡57.0歲。其中胰腺癌104例，肝外膽管癌94例，肝門膽管癌62例，原發(fā)性肝癌53例，壺腹癌51例，膽囊癌48例，十二指腸乳頭癌29例，胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)11例。所有患者的診斷均經(jīng)超聲、增強CT/MRI和/或穿刺活檢病理證實。本組452例患者共行474人次的PTBD治療，其中穿刺路徑經(jīng)左肝內(nèi)膽管（包括左內(nèi)支、左外上支和左外下支膽管）362人次，經(jīng)右前支膽管87人次，經(jīng)右后支膽管25人次，所穿刺靶膽管的直徑為0.3～1.0 cm。全部患者影像學(xué)檢查均有膽道的擴張，證實為梗阻性黃疸，臨床上均有不同程度的黃疸及肝功能損害，部分合并膽系感染的患者伴有腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)禁食水，進行血細胞分析、凝血常規(guī)、肝腎功能等必要的常規(guī)檢查。仔細閱讀MRCP及CT片，結(jié)合常規(guī)超聲檢查對患者膽道梗阻的情況進行全面的評價，根據(jù)梗阻的位置及膽管受累的范圍制定PTBD治療方案，以求達到減黃效果的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，特別是對肝門部梗阻的患者[3]。

1.2.2 儀器與器械 彩超儀采用Philips IU-22、Aloka 5000，2.5～5.0 MHz普通超聲探頭。器械為18G PTC穿刺針、8F Pigtail膽道外引流管、金屬導(dǎo)絲、擴張器等。

1.2.3 操作方法 患者取平臥或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部涂碘伏替代耦合劑，2%的利多卡因局部浸潤麻醉至肝被膜，用尖刀在皮膚上戳口長約0.5 cm，穿刺針由探頭（徒手）側(cè)方進入[4]，實時超聲監(jiān)測下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進入靶膽管，拔出針芯，見膽汁溢出或用空針抽出膽汁后，置入金屬導(dǎo)絲，采用Seldinger方法置入8F Pigtail膽道外引流管，皮膚縫線固定。

1.2.4 術(shù)后處理及引流管護理 PTBD術(shù)后適合放置金屬支架的患者行膽道支架植入術(shù)，其余患者帶管生存。對于帶管者定期用生理鹽水沖洗引流管，保持引流通暢，通常每周沖洗2～3次，3～6個月更換引流管。術(shù)后常規(guī)給予保肝、抗感染、營養(yǎng)支持治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用t檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 452例患者共行474人次的PTBD治療，一次穿刺置管成功465人次，成功率為98.1%；再次穿刺置管成功8人次，占1.7%，有1例置管失敗，穿刺置管所用時間最短5min，最長17min，平均8.6min。PTBD治療成功的451例患者中440例行單側(cè)置管引流，11例行雙側(cè)置管引流。PTBD治療后大多數(shù)患者黃疸在1周內(nèi)不同程度的下降，肝功能好轉(zhuǎn)，臨床癥狀及一般情況得到改善，部分合并膽系感染的患者感染得到控制。本組病例中168例患者帶管生存，其中26例在DSA下更換為越過狹窄段的內(nèi)外引流管，余283例接受了膽道支架植入術(shù)。單純行PTBD外引流治療的142例患者中131例獲得完整隨訪，治療前與治療后1周血清總膽紅素水平分別為（339.0±82.5）μmol/L 和（180.2±67.8）μmol/L，治療前后血清總膽紅素水平比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝28.267，P＝0.000），但其中 2 例患者因梗阻時間較長，肝功能損害較重，PTBD治療后黃疸仍進行性加重，最終因肝功能衰竭死亡。129例患者生存時間最短2個月，最長18個月，平均生存時間6.8個月。

2.2 并發(fā)癥 452例患者行474人次PTBD治療，共75例出現(xiàn)并發(fā)癥。其中58例為血性膽汁，治療中上腹部不適、惡心、大汗等一般并發(fā)癥，經(jīng)簡單對癥處理后均可緩解。5例（1.1%）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥包括急性膽管炎1例，腹腔膽汁漏2例，膽道內(nèi)出血2例。1例急性膽管炎患者在治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，給予大劑量抗生素及對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)；2例腹腔膽汁漏均是因短期內(nèi)引流管脫落造成，脫落時間分別為治療后1 d和2 d，患者出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的癥狀和體征，2例均經(jīng)再次行PTBD膽道減壓及保守治療后好轉(zhuǎn)；2例膽道內(nèi)出血的患者引流管內(nèi)可見鮮紅色血液，經(jīng)全身給予補液、止血治療，DSA下更換較粗引流管進行壓迫或調(diào)整引流管位置后，達到了止血的目的。另外，長期帶管生存的部分患者引流管會發(fā)生堵塞、脫落，這種情況大多在治療1個月以后逐漸出現(xiàn)，我們將上述情況定義為遠期并發(fā)癥，本組病例中帶管生存的患者13例出現(xiàn)引流管堵塞，9例引流管脫落。

3 討論

許多肝、膽、胰等臟器的惡性腫瘤可導(dǎo)致膽道的梗阻，引起梗阻性黃疸，預(yù)后較差。而這些腫瘤被發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已屬晚期，往往失去根治性手術(shù)切除的機會，只能進行姑息性治療[5]。梗阻性黃疸的逐漸加重，可引起肝腎功能的衰竭，是患者死亡的常見原因，因此姑息性治療的首要目的就是減低黃疸[6]。以往，通常采用開腹行內(nèi)引流術(shù)以達到減黃的目的，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而且僅適用于少數(shù)患者。近年來，超聲引導(dǎo)PTBD在臨床上廣泛應(yīng)用，既可經(jīng)引流管注入造影劑進行膽管造影，了解膽道梗阻情況，同時又能進行膽道引流減壓，有效緩解黃疸癥狀[7]。

3.1 超聲引導(dǎo)PTBD的優(yōu)勢 超聲引導(dǎo)的PTBD操作簡便、快捷，彩色多普勒可準(zhǔn)確的辨別擴張的膽管和血管，減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且避免了醫(yī)患雙方的放射性損傷。在杜玉清等[8]的研究中，超聲引導(dǎo)的穿刺無論是次數(shù)還是時間都要少于X線引導(dǎo)的穿刺。本組病例共進行了474人次的PTBD，一次穿刺置管成功率為98.1%，總成功率達到99.8%，僅有1例患者因靶膽管內(nèi)徑僅為0.2 cm而置管失敗。整個PTBD治療過程所用平均時間為8.6 min。PTBD治療后1周大部分患者黃疸減退，一般情況得到改善。對于適合放置膽道支架的患者，PTBD為膽道支架的植入建立了良好的通道。

3.2 PTBD姑息性治療梗阻性黃疸的療效 目前，臨床上膽道支架植入治療梗阻性黃疸已取得較好的療效，但部分患者無法實現(xiàn)膽道支架的植入，對于這些患者通過PTBD可有效的降低黃疸。全組病例中142例單純行PTBD外引流治療，其中131例獲得完整隨訪資料，治療后血清總膽紅素水平較治療前明顯下降，臨床癥狀緩解，食欲增加。但2例患者因梗阻時間較長，肝功能損害較重，PTBD治療后黃疸仍進行性加重，最終因肝功能衰竭死亡，其中1例為肝門膽管癌Ⅳ型，另1例為原發(fā)性肝癌，考慮導(dǎo)致肝功能不能恢復(fù)的可能原因是由于患者肝內(nèi)2、3級膽管受累范圍較廣，膽管之間不完全相通，PTBD所能引流的肝段或肝葉的范圍有限，不能滿足肝臟恢復(fù)功能和機體代謝的需要?？傮w來講，PTBD可降低黃疸、改善肝功能及一般情況，提高生活質(zhì)量，為腫瘤的化療、放療和局部治療創(chuàng)造條件，以期達到延長患者生存期的目的[9-10]。本組單純PTBD外引流的病例中除外2例治療后無效的患者，129例患者生存時間最短2個月，最長18個月，平均生存時間6.8個月，生存期大于7個月的患者均接受了針對腫瘤的治療。

3.3 PTBD的并發(fā)癥及防治措施 盡管PTBD操作相對安全，但不能忽視其并發(fā)癥的客觀存在，特別是隨著此項技術(shù)在各級醫(yī)院的不斷普及，并發(fā)癥的防治應(yīng)引起重視。全組病例中共75例患者出現(xiàn)PTBD治療相關(guān)并發(fā)癥，大部分患者均為輕微的一般并發(fā)癥，經(jīng)簡單處理后均可好轉(zhuǎn)。其中5例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1例治療后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等急性膽管炎表現(xiàn)，給予大劑量抗生素及對癥治療后好轉(zhuǎn)。該患者治療后引流出的膽汁為血性，因此考慮原因可能為穿刺時損傷血管，膽汁內(nèi)的細菌進入血液引起菌血癥所致。梗阻性黃疸患者的機體免疫力較低，菌血癥得不到及時治療很可能發(fā)展為敗血癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。2例患者出現(xiàn)腹腔膽汁漏，均是因短期內(nèi)引流管脫落，膽汁由竇道溢出造成，經(jīng)再次PTBD和對癥治療后好轉(zhuǎn)。因此，對于合并劇烈咳嗽、惡心嘔吐等可引起肝臟劇烈活動的疾病的患者應(yīng)給予及時治療，對于年老、缺乏配合的患者應(yīng)加強護理，避免治療后短期內(nèi)引流管脫落。2例患者治療后出現(xiàn)膽道內(nèi)出血，均為穿刺置管時損傷門靜脈所致，DSA下行膽道造影見膽道與門靜脈相通，造成膽道－門靜脈瘺，并且膽道內(nèi)可見充盈缺損，考慮為凝血塊。2例患者經(jīng)全身給予補液、止血治療，DSA下更換較粗引流管進行壓迫或調(diào)整引流管位置后，達到止血目的。筆者體會PTBD治療前一定要通過彩色多普勒辨別血管和擴張的膽管，確認(rèn)可避開肝內(nèi)血管時再進行治療。另外，對于長期帶管生存的患者會出現(xiàn)引流管的脫落和堵塞，此類遠期并發(fā)癥可采取生理鹽水沖管、導(dǎo)絲通管、更換或重新放置引流管等措施來保持膽道引流通暢。

綜上所述，超聲引導(dǎo)PTBD姑息性治療惡性梗阻性黃疸創(chuàng)傷小，操作簡便、安全，是一種能有效減低黃疸，改善肝功能的治療手段，同時為進一步治療創(chuàng)造了有利的條件。

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