李元偉，孫豐源，唐東潤(rùn)

（1.天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津 300020；2.天津市眼科醫(yī)院）

臨床上，眼眶腫瘤尤其是肌肉圓錐內(nèi)腫瘤中與神經(jīng)鞘瘤最容易混淆的是海綿狀血管瘤，有時(shí)候很難對(duì)兩者做出正確的鑒別診斷，而彩色多普勒超聲檢查是一種靈活的非創(chuàng)傷性的檢查方法，本文回顧性分析眼眶科7例神經(jīng)鞘瘤及13例海綿狀血管瘤的彩色多普勒超聲的聲像圖表現(xiàn)并對(duì)照其病理結(jié)果，探討彩色多普勒超聲對(duì)兩種腫瘤的鑒別診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)天津市眼科醫(yī)院2005年1月~2007年12月期間原發(fā)于眼眶肌錐內(nèi)的7例神經(jīng)鞘瘤及13例海綿狀血管瘤的彩色多普勒超聲的聲像圖表現(xiàn)及一些臨床特征進(jìn)行回顧性研究。所有病例均經(jīng)手術(shù)后病理診斷證實(shí)。本組20例患者均單眼發(fā)病，兩種腫瘤患者的臨床表現(xiàn)相似，7例神經(jīng)鞘瘤患者中有6例、13例海綿狀血管瘤患者有10例以無(wú)痛性眼球突出為主訴，3例體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)占位病變。

1.2 方法 患者取仰臥位,眼瞼輕閉,應(yīng)用直接接觸法進(jìn)行橫切、縱切及斜切等多切面掃查,手法輕柔,仔細(xì)探查腫塊的位置、大小、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)情況,必要時(shí)采取動(dòng)態(tài)檢查方法。檢查儀器為GE Logic 7 x彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5~10.0MHz。

2 結(jié)果

彩色多普勒超聲檢查顯示，7例神經(jīng)鞘瘤患者中，腫瘤形狀均呈類圓形或橢圓形，內(nèi)回聲欠均勻，聲衰減較少，界限清楚，可壓縮性不明顯。其中3例可見(jiàn)腔隙樣回聲或低回聲區(qū)。3例神經(jīng)鞘瘤內(nèi)部可見(jiàn)少量低速血流信號(hào)，2例腫瘤內(nèi)部見(jiàn)明顯血流，為動(dòng)脈頻譜（圖1）。2例腫瘤病變周圍血流豐富。4例與視神經(jīng)關(guān)系密切。13例海綿狀血管瘤患者中，腫瘤呈類圓形或橢圓形，內(nèi)回聲多而且均勻，界限清楚，腫瘤內(nèi)部均未見(jiàn)血流信號(hào)（圖2），7例具有輕度可壓縮性，5例與視神經(jīng)關(guān)系密切；動(dòng)態(tài)檢查時(shí)加壓及解壓過(guò)程中海綿狀血管瘤有7例顯示彩色血流信號(hào)（圖3）。

3 討論

臨床上，眼眶腫瘤來(lái)源多樣，以良性腫塊尤其是血管瘤多發(fā)[1]眼眶腫瘤尤其是肌肉圓錐內(nèi)腫瘤中與神經(jīng)鞘瘤最容易混淆的是海綿狀血管瘤，后者是最常見(jiàn)的眼眶良性腫瘤，兩者在CT上可都呈類圓形。主要的區(qū)別是神經(jīng)鞘瘤的邊界更清楚、光滑；后者因其腫瘤表面有多數(shù)腫瘤芽，故邊緣欠光滑。增強(qiáng)掃描后者可有灶狀強(qiáng)化,但不會(huì)出現(xiàn)囊變區(qū),這是兩種腫瘤的主要鑒別點(diǎn)，但是有時(shí)候僅靠這種方法仍然難以鑒別診斷。因此，需要更客觀的檢查方法對(duì)這兩種腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。

彩色多普勒顯像能在顯示灰階二維像的同時(shí)實(shí)時(shí)顯示彩色血流和脈沖多普勒。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn),彩色多普勒超聲可以根據(jù)腫瘤的位置、形狀、邊界、聲學(xué)結(jié)構(gòu)、聲衰減及壓縮性確定腫瘤與眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時(shí)還可以提供病變內(nèi)部及其周圍的血流信號(hào)，評(píng)價(jià)腫瘤自身的血液供應(yīng)[2-5],幫助我們對(duì)血管性和非血管性病變進(jìn)行鑒別診斷。盡管眼眶腫瘤來(lái)源多樣,與周圍組織關(guān)系密切等決定了超聲圖像的多樣性、復(fù)雜性,對(duì)判斷其可能的病理診斷有較大的難度[6],但腫瘤內(nèi)的彩色血流信號(hào)特點(diǎn)因腫瘤的性質(zhì)大小、血管直徑、血流高低而異，血循環(huán)豐富且血流速度較快的腫瘤，彩色血流信號(hào)也非常豐富,有助于對(duì)某些疾病進(jìn)行鑒別診斷。

神經(jīng)鞘瘤是一種增長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，起源于神經(jīng)外胚葉的雪旺細(xì)胞，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性眼球突出，部分病人伴視力下降和自發(fā)疼痛，還可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙及眼底改變等。本組7例神經(jīng)鞘瘤患者，6例以眼球突出為主訴，1例以視力下降為主訴，該患者腫瘤與視神經(jīng)接近，壓迫視神經(jīng)造成視力下降，眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫，視盤邊界不清楚。海綿狀血管瘤是成年人最常見(jiàn)的原發(fā)于眼眶內(nèi)的腫瘤，其主要臨床表現(xiàn)是眼球突出。

總結(jié)本組7例神經(jīng)鞘瘤的彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，其形狀呈類圓形或橢圓形占位,邊緣清楚,內(nèi)回聲較低較少,部分見(jiàn)實(shí)性病變內(nèi)液性暗區(qū),聲衰減較少，腫瘤內(nèi)部或周圍可見(jiàn)少量或豐富的血流信號(hào)。而13例海綿狀血管瘤的彩色多普勒超聲檢查顯示，腫瘤為圓形或橢圓形占位病變,邊界清晰,均勻的中強(qiáng)內(nèi)部回聲。這與以往的報(bào)道一致[7]，大部分腫瘤具有一定的可壓縮性，由于肌錐內(nèi)腫瘤位置較深，因此檢查腫瘤的可壓縮性具有一定難度，不如位置淺表的腫瘤表現(xiàn)明顯。盡管如此，13例海綿狀血管瘤中我們檢查出7例腫瘤具有可壓縮性,說(shuō)明腫瘤的可壓縮性在該腫瘤與神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷中具有一定價(jià)值。從兩種腫瘤的血流信號(hào)來(lái)看，7例神經(jīng)鞘瘤其內(nèi)部或周圍可見(jiàn)少量或豐富血流信號(hào),而13例海綿狀血管瘤內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。但動(dòng)態(tài)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)加壓及解壓過(guò)程中海綿狀血管瘤有7例顯示彩色血流信號(hào)。這點(diǎn)與趙紅[8]的觀察結(jié)果相符合。腫瘤的血流信號(hào)與其組織結(jié)構(gòu)有密切的關(guān)系，海綿狀血管瘤的實(shí)質(zhì)為血管竇肌纖維間隔，纖維間隔至表面形成完整的包膜[9]，內(nèi)部血流緩慢，彩色多普勒超聲檢查基本上檢測(cè)不到血流信號(hào)。有文獻(xiàn)總結(jié)并報(bào)告了神經(jīng)鞘瘤的彩色多普勒超聲特點(diǎn)是腫瘤內(nèi)部有較豐富的血流,液化腔內(nèi)沒(méi)有血流,頻譜為動(dòng)脈頻譜[10]。本組7例神經(jīng)鞘瘤只有2例與此報(bào)告一致。而神經(jīng)鞘瘤組織學(xué)上分為實(shí)質(zhì)性細(xì)胞區(qū)和疏松粘液樣組織區(qū)，大多數(shù)腫瘤以實(shí)質(zhì)性細(xì)胞區(qū)為主，部分有囊變區(qū)，即疏松粘液樣組織區(qū)，在彩色多普勒超聲檢查中顯示低回聲區(qū)，囊變區(qū)無(wú)血液流動(dòng)，因此彩超檢查低回聲區(qū)內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。根據(jù)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果提供的腫瘤信息包括其位置、形狀、邊界、病變內(nèi)部及周圍的血流及腫瘤與眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，臨床上可以針對(duì)性的采取外側(cè)開(kāi)眶避開(kāi)眶內(nèi)重要的組織結(jié)構(gòu)，成功的將腫瘤完整取出。

總之,彩色多普勒超聲技術(shù)能為臨床提供更準(zhǔn)確的診斷信息,為手術(shù)治療提供幫助?？偨Y(jié)以上兩種腫瘤的彩色多普勒超聲特點(diǎn)可以看出，結(jié)合腫瘤的血流情況、可壓縮性及有無(wú)低回聲區(qū)可以對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷，彩超表現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)有助于提高診斷的準(zhǔn)確性、設(shè)計(jì)手術(shù)方式并且有利于術(shù)中避免損傷眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)效果。

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