閆玉明,張偉平,廖勇,任唯杰,翁則福

(寧波鎮(zhèn)海第二醫(yī)院手外科,浙江寧波 315207)

甲床缺損是手外傷常見的損傷之一。以往采用的是帶血管蒂游離甲瓣、趾甲瓣移植或者皮瓣移植修復(fù)。但這些方法不是因?yàn)椴僮骷夹g(shù)要求高,就是對(duì)供區(qū)損傷太大。我們?cè)诓殚唴⒖嘉墨I(xiàn)的基礎(chǔ)之上,從 2007年 5月至 2008年 10月運(yùn)用自體甲床斷層移植修復(fù)甲床缺損 32例(32指),操作簡(jiǎn)單,沒有造成供區(qū)損傷,并且取得了很好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共 32例(32指),均為單指損傷。男 19例,女 13例;年齡 18～54歲。受傷部位,拇指 3例,示指 8例,中指 8例,環(huán)指 9例,小指 4例。32例均為外傷所致甲床缺損。缺損范圍 5 mm×6 mm～8 mm×10 mm。12例為單純甲床缺損;16例伴指骨粗隆骨折或者遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折;4例伴遠(yuǎn)端皮膚缺損,缺損面積 4 mm×3 mm～5 mm×7 mm。所有患者均伴有指骨外露。傷后至入院時(shí)間 1～5 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉 所有患者均是在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。上氣囊止血帶,記錄時(shí)間。

1.2.2 清創(chuàng) 常規(guī)洗潔精刷洗創(chuàng)周皮膚 3次后,依次用大量的生理鹽水、3%雙氧水、生理鹽水碘伏溶液沖洗創(chuàng)面。消毒、鋪巾。清除創(chuàng)面污染嚴(yán)重及失去活性組織,再次沖洗創(chuàng)面。

1.2.3 評(píng)估缺損與斷層切取甲床 清創(chuàng)結(jié)束后,有骨折者,先用 0.8mm克氏針固定骨折,然后評(píng)估甲床的缺損。缺損的評(píng)估既要估計(jì)缺損面積的大小,也要檢查缺損的深度。缺損面積小于 3 mm×3 mm,基底骨膜尚存在者,直接給予凡士林紗布加壓打包包扎,缺損面積大于 3 mm×3 mm且骨膜缺損者,在骨面上用 0.5 mm克氏針打孔減壓后在顯微鏡下用無(wú)菌保險(xiǎn)雙刃刀片,取傷指健存甲床或者足趾甲床。切取時(shí)掌握甲床的平面以及弧形面,厚度不要超過甲床 50%。平面掌握不好會(huì)出現(xiàn)切除過深,弧度掌握不好會(huì)出現(xiàn)供區(qū)高低不平整。切除的過深厚度超過甲床的 50%會(huì)導(dǎo)致供區(qū)明顯瘢痕形成或者指骨外露,高低不平會(huì)導(dǎo)致供區(qū)甲外形的改變,影響美觀。切取的甲床面積要大于估計(jì)的缺損面積1～1.5mm,以便無(wú)張力縫合于受區(qū),而且供區(qū)甲床切取應(yīng)避免近側(cè)甲基質(zhì),以免影響指甲生長(zhǎng)。

1.2.4 甲床的移植 將切取好的甲床組織按受區(qū)面積大小進(jìn)行修剪,使得切取的甲床大于缺損甲床的 1～1.5 mm,以便在縫合時(shí)達(dá)到無(wú)張力縫合的原則。在縫合甲床前,將切取的甲床用生理鹽水進(jìn)行清洗,然后在顯微鏡下用 8-0Prolene無(wú)創(chuàng)縫合線進(jìn)行間斷縫合。針距在 2 mm左右。大網(wǎng)眼凡士林紗布打包包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后小石膏或者鋁板固定 2周。術(shù)后 3d換藥,7～10d拆包。不用拆線。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)呂桂欣等[1]療效評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)定。療效評(píng)定內(nèi)容：a)外形(與健側(cè)對(duì)比)是否光滑平整,有無(wú)縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等;b)甲上皮有無(wú)黏連和切跡;c)甲體附著力;d)有無(wú)感覺過敏、疼痛癥狀。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：a)優(yōu),上述 4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到;b)良,基本達(dá)到要求或者 1～2條次要內(nèi)容未達(dá)到要求;c)差,未達(dá)到評(píng)價(jià)要求。

2 結(jié) 果

本組患者 1例術(shù)后 3 d出現(xiàn)移植甲床邊緣輕度壞死,換藥 7天后瘢痕愈合;2例出現(xiàn)少量指骨外露,面積約 2 mm× 2 mm。給予碘仿紗布換藥 10 d肉芽組織爬行替代后愈合;2例出現(xiàn)移植甲床下淤血,給予局部拆除一針縫合線換藥 5d后愈合。所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 5～24個(gè)月,平均 14個(gè)月。優(yōu) 12例(占 37.50%),良 15例(占 46.88%),差 5例(占15.63%),優(yōu)良率為 84.38%。典型病例圖片(見圖 1～3)。

圖1 術(shù)中甲床缺損情況

圖2 術(shù)后甲床移植情況

3 討 論

指甲既有保護(hù)指端賦予手指美觀的功能,又對(duì)手指功能的發(fā)揮起支持作用。手外傷引起甲床損傷臨床很多見。甲床缺損時(shí)修復(fù)的方法很多。a)吻合血管神經(jīng)的游離趾甲瓣移植修復(fù)甲床缺損[2]。該方法雖然效果滿意,但是技術(shù)要求高,對(duì)供區(qū)的損傷更大。b)微粒甲床組織移植治療甲床缺損[3]。該方法運(yùn)用甲床組織的衍生特性進(jìn)行修復(fù)甲床缺損,甲床在切碎成微粒的同時(shí),其血供也受到了影響。c)骨髓創(chuàng)面植皮[4]和骨表面植皮[5]都要對(duì)指骨進(jìn)行去皮質(zhì)化處理,破壞了手指的支撐結(jié)構(gòu),而且不適用于有骨折的病例。

自從 Dumontier等[6]報(bào)告使用斷層甲床移植修復(fù)創(chuàng)傷后甲床畸形的治療取得良好療效以來(lái),我們運(yùn)用自體甲床斷層移植一期修復(fù)甲床缺損在一定程度上彌補(bǔ)了上述各種方法的不足。其優(yōu)點(diǎn)在于：a)供體來(lái)源充分。可以利用傷指殘余部分甲床上切取或者其余損傷手指毀損游離甲床回植,這樣不損傷其他健全肢體的甲床。如果沒有傷指殘余甲床或者其余損傷手指游離甲床,則可取手指健指甲床。原則上寧可取傷指甲床不取健指甲床,寧可取拇指甲床不取其余指甲床。b)操作簡(jiǎn)單方便,不需要進(jìn)行血管吻合。只要在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上,保證供區(qū)有足夠厚度(不少于 50%)的甲床附著,就可以實(shí)施移植。c)保留了患指的長(zhǎng)度及指甲的外形,既達(dá)到了美觀的要求又保留了手指的功能。

手術(shù)注意事項(xiàng)：a)缺損的估計(jì)。缺損的估計(jì)既要考慮缺損的面積也要考慮缺損區(qū)域的深度。有人提出以缺損 5mm2界限來(lái)決定是否進(jìn)行移植[7]。我們認(rèn)為缺損在5 mm2大小局部缺血壞死的可能性很大,所以我們以缺損 3 mm2為是否需要移植的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),在參考面積的基礎(chǔ)上還要考慮缺損的深度。如果缺損部位骨膜缺失,即使范圍在 3mm2以內(nèi),壞死或者骨外露的可能性也會(huì)很大。如果出現(xiàn)骨膜缺損,最好使用 0.5 mm克氏針在骨質(zhì)上打孔,這樣有利于給移植的甲床提供更多的血供。b)甲床的切取。切取的厚度：甲床的厚度大約為 2 mm。切取時(shí)要保證殘留甲床有足夠的厚度,最好切取的甲床不要超過甲床本身厚度的 50%,以使得供區(qū)甲床能夠有足夠的甲基質(zhì)存在,不至于引起供區(qū)甲床的缺血壞死。切取的部位：一般取近中軸線上甲弧度以遠(yuǎn)部位[8]。這個(gè)部位的甲床厚度較大,而且是平均細(xì)胞數(shù)量最多、增殖旺盛的部位。切取的弧度：甲床有一定的弧度。中軸線上較厚,向兩邊較薄。切取時(shí)最好使用無(wú)菌的保險(xiǎn)雙刃刀片。有利于切取,同時(shí)可以沿著甲床的弧度進(jìn)行弧形切取。c)甲床的移植。切取的甲床最好比缺損的部位面積稍大 1～1.5 mm,這樣可以使得移植的甲床得到無(wú)張力縫合。以免張力過大引起壞死?？p合最好在顯微鏡下進(jìn)行。這樣可以保證高質(zhì)量的縫合。針距不能過大、過小、過大沒有和受區(qū)緊密貼合,過小甲床下容易積血。d)甲床移植覆蓋后,使用打包加壓包扎。保證術(shù)后至少7d內(nèi)給甲床愈合期提供穩(wěn)定的愈合環(huán)境。

本組患者病例的選取有以下特點(diǎn)：a)均是單一手指外傷伴甲床缺損;b)皮膚的缺損面積不是很大;c)沒有遠(yuǎn)節(jié)的毀損傷以及甲根生發(fā)層缺損。

[1] 呂桂欣,程國(guó)良,潘達(dá)德,等.甲床損傷及甲畸形的治療體會(huì)[J].中華手外科雜志,1995,11(增刊)：17-18.

[2] 陳德松,成效敏,蔡佩琴,等.吻合血管神經(jīng)的游離趾甲瓣移植[J].中華手外科雜志,1994,7(2)：69-70.

[3] 張春林,張友樂,張長(zhǎng)青,等.微粒甲床組織移植治療甲床缺損 [J].中華手外科雜志,2009,25(3)：172-173.

[4] 陳艾.指骨骨髓創(chuàng)面植皮修復(fù)燒傷后指背區(qū)骨外露13例 [J].中華燒傷雜志,2004,20(5)：283.

[5] 程天平.骨面植皮 23例[J].中華燒傷雜志,2006,22 (2)：141.

[6] Dumontier C,Nakache S,Abimelec P.Treatment of post-traumatic nail bed deformities with split-thickness nail bed grafts[J].Chir Main,2002,21(6)：337-342.

[7] 黃衛(wèi)國(guó),李玉民,李治.甲床斷層移植一期修復(fù)甲床缺損的療效觀察[J].中華骨科雜志,2005,25(4)：208-210.

[8] 劉東昕,路來(lái)金.甲床基礎(chǔ)研究的進(jìn)展 [J].實(shí)用手外科雜志,2005,19(4)：228-229.