龔益清

（廣東省深圳市龍崗區(qū)南灣人民醫(yī)院，廣東深圳 518116）

感染是急診科重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）重癥患者常見的并發(fā)癥。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，重癥監(jiān)護(hù)患者通過機(jī)械通氣（MV）治療引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見的感染并發(fā)癥，并發(fā)率為9%～40%[1]，患者的生命安全受到嚴(yán)重威脅。為了對VAP患者作深入研究，抽取我院重癥監(jiān)護(hù)室2008年1月～2010年5月治療的42例VAP患者的臨床治療效果作分析，找出其病因并提出相關(guān)的處理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月～2010年5月EICU采用MV治療患者共101例。其中，VAP患者42例，男28例，女14例；年齡19～67歲。主要臨術(shù)表現(xiàn)：心搏、呼吸停止；休克；突發(fā)性呼吸衰竭；急性的心臟功能不足；較嚴(yán)重的心律失常；心絞痛或者心肌梗死；呼吸機(jī)急性中毒；所有患者在入院治療7d后，行內(nèi)行氣管切開或氣管插管后氣管切開術(shù)，MV通氣時(shí)間1～25d。VAP出現(xiàn)在MV治療后3～22d，本次患者早期發(fā)病（MV時(shí)間≤4d）13例，晚期發(fā)病（MV時(shí)間＞4d）29例。 患者必須經(jīng)過痰培養(yǎng)檢查證實(shí)。

1.2 方法

利用一次性無菌吸痰管插入患者咽喉，收集患者的痰作培養(yǎng)檢查[2]，每位患者進(jìn)行2～3次。如果同一患者的相同菌收集在1周內(nèi)檢查，應(yīng)看作同一菌株，不重復(fù)檢查統(tǒng)計(jì)。病原菌采用常規(guī)方法檢查，并采用K-B紙片擴(kuò)散法。診斷標(biāo)準(zhǔn)則按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南（草案）》開展診斷工作。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)

42例VAP患者共進(jìn)行89次痰培養(yǎng)，其中，陽性54株，G-桿菌34株，其中銅綠假單胞菌16株，鮑曼不動桿菌6株，洋蔥伯克霍爾德菌4株，肺炎克雷伯菌10株，嗜麥芽假單胞菌10株，其他9株。2重或多重細(xì)菌感染10例，細(xì)菌感染后合并真菌感染5例。

2.2 病原菌耐藥性

34株G-桿菌對美羅培南的敏感程度較高，而頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星的敏感程度較低，對于慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢他定及頭孢曲松的耐藥率保持在70%以上。本次患者的檢查結(jié)果中，真菌10株。

3 討論

3.1 AP病因分析

3.1.1 侵入性操作 在臨床實(shí)踐中，由于要進(jìn)行氣管插管，在此情況下就會損壞到氣管本身的機(jī)體，呼吸道黏膜也會受到損壞，黏膜的完整性會被破壞，因此，外界細(xì)菌容易進(jìn)入到氣管中引起感染。MV患者的病情都比較嚴(yán)重，各種突發(fā)情況較多，這些醫(yī)療操作會給細(xì)菌提供通道，進(jìn)入人體，這是VAP發(fā)生因素之一。

3.1.2 呼吸機(jī)管道的消毒 由于呼吸機(jī)本身就有引發(fā)感染的特性，如果在治療中，醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)管道的消毒處理不當(dāng)，而存在在呼吸機(jī)管道中的細(xì)菌就會隨著氣流被吸入患者的氣管內(nèi)，引起感染，這也是VAP發(fā)生的重要因素。

3.1.3 患者使用藥物的關(guān)系 在治療中，重癥患者都必須進(jìn)行抗生素的治療，抗生素會讓機(jī)體的免疫功能下降[2]，引起第二次感染。例如，對躁動患者需進(jìn)行鎮(zhèn)定劑或冬眠藥物治療，抑制患者的各項(xiàng)機(jī)能反應(yīng)，抑制氣道纖毛的運(yùn)動，抑制咳嗽反應(yīng)，最后導(dǎo)致呼吸道內(nèi)的分泌物無法順利排除。制酸劑的應(yīng)用，會導(dǎo)致胃酸濃度降低，便給細(xì)菌在患者體內(nèi)提供了一個復(fù)制繁殖的溫床，這些細(xì)菌會逆流到呼吸道，由此引起感染[3]。

3.1.4 營養(yǎng)支持治療的局限，機(jī)體抵抗能力下降 進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械同期的患者，其病情均十分危重，腸道營養(yǎng)大多數(shù)不能進(jìn)行或不能滿足機(jī)體需要，即使配合深靜脈營養(yǎng)，其營養(yǎng)物質(zhì)要素也很難得到充足的補(bǔ)給，從而導(dǎo)致患者體質(zhì)虛弱，機(jī)體抵抗能力低下，是VAP發(fā)生的又一不可忽略因素。

3.2 護(hù)理

3.2.1 避免患者的交叉感染 醫(yī)院對VAP的護(hù)理管理制度要嚴(yán)格進(jìn)行，嚴(yán)格控制探視，病房要保持通風(fēng)，室內(nèi)的濕度和潔凈度也要根據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，室內(nèi)溫度控制在24～26℃，濕度50%～60%，每天進(jìn)行紫外線消毒3次，每次必須1 h。根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》：ICU空氣菌落＜200 cfu/m3，每月例行檢查1次。在室內(nèi)清潔中，最好用含氯消毒液進(jìn)行底板和墻壁等清潔?；颊呒覍倩蜥t(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房時(shí)，還要進(jìn)行消毒工作，要認(rèn)真遵守管理規(guī)則，進(jìn)入病房時(shí)注意洗手，規(guī)范化洗手是預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入和感染的最簡單途徑和方法[4]。目前大多是用氯以定、70%乙醇溶液作為主要的洗手液。

3.2.2 預(yù)防口咽部分泌物引起的上消化道細(xì)菌感染 患者在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)采取半臥姿勢，高度最好在30°～45°，半臥可以減少呼吸道內(nèi)分泌物的反流，預(yù)防口腔分泌物的吸入，這也是降低VAP發(fā)病率的主要方式[5]。

醫(yī)護(hù)人員要按時(shí)檢查患者胃管和腸道的蠕動，通常根據(jù)腸鳴音來判斷腸道內(nèi)是否有分泌物或食物滯留，以此來調(diào)整患者的進(jìn)食速度及進(jìn)食量，預(yù)防胃內(nèi)容物的反流，使用胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁來降低胃液的pH值[6]。

清除氣管內(nèi)的痰和分泌物是預(yù)防細(xì)菌感染的主要手段。吸引要徹底，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，每一次吸痰控制在15 s以內(nèi)，在進(jìn)行吸痰前，以及吸痰后都要吸入純氧2 min[0]，痰液黏稠可先向氣管內(nèi)注入3～4 ml濕化水[7]，主要用于填充氣囊，使滴入液可以進(jìn)入氣道稀釋淤滯的痰液，以方便吸出，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口鼻分泌物。針對意識清晰的患者，最好鼓勵咳嗽，對患者定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡，幫助排痰。同時(shí)，患者身體上各個管道要固定，預(yù)防在翻身拍背時(shí)脫出，插管患者吸痰管最好比插管長4～5 cm，保證吸痰更徹底，吸痰應(yīng)輕柔迅速，同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)觀察，預(yù)防患者有心律失常情況，吸痰后聽診肺部，以評估吸痰效果。

3.2.3 合理使用抗生素 對ICU患者的基礎(chǔ)治療要加強(qiáng)，提高患者的免疫力。抗生素的使用要合理，制訂使用抗生素的規(guī)范，以達(dá)預(yù)期目標(biāo)。依據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，一定要足量，療程也要充足，切忌頻繁更換抗生素，以免產(chǎn)生賴藥性。密切監(jiān)測患者的呼吸和白細(xì)胞數(shù)，以及咳嗽、痰的變化等，掌握患者的感染情況。

3.2.4 加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體抵抗力

在臨床護(hù)理中，機(jī)械通氣是導(dǎo)致VAP并發(fā)的主要因素，而預(yù)防是控制病情發(fā)展的主要手段，嚴(yán)格進(jìn)行ICU消毒隔離；患者采取半臥姿勢，減少細(xì)菌進(jìn)入患者呼吸道；嚴(yán)格無菌操作制度，口腔的護(hù)理尤其重要，以便降低VAP的發(fā)生率。

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