劉文琴

（廣西壯族自治區(qū)柳州市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，廣西柳州 545006）

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見(jiàn)的腫瘤疾病，由于腮腺所處顏面的特殊位置，神經(jīng)分布復(fù)雜，血運(yùn)比較豐富，而且面神經(jīng)從腮腺內(nèi)穿過(guò)，手術(shù)分離時(shí)極易損傷神經(jīng)或惡性腫瘤侵犯必須切除神經(jīng)，術(shù)后導(dǎo)致面癱等面神經(jīng)障礙，因手術(shù)的復(fù)雜性及腮腺腫瘤等特殊性，存在與手術(shù)、疾病本身帶來(lái)的一些相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)與護(hù)理工作的狀態(tài)息息相關(guān)。本文針對(duì)近3年對(duì)腮腺手術(shù)患者進(jìn)行臨床追蹤及護(hù)理觀察，探討腮腺術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。我院2007～2009年收治腮腺腫瘤患者84例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共84例，其中，男52例，女32例；年齡20～80歲，平均47.6歲；良性腫瘤79例，惡性腫瘤5例。

1.2 手術(shù)方法

腮腺腫瘤切除，腮腺淺葉+區(qū)域切除，腮腺全切。78例全身麻醉，6例基礎(chǔ)+局部麻醉。

2 結(jié)果

腮腺手術(shù)后復(fù)發(fā)2例，均為腮腺癌患者；出現(xiàn)暫時(shí)性面癱21例，術(shù)后1周恢復(fù)；面神經(jīng)功能障礙4例，味覺(jué)出汗綜合征16例，涎瘺1例，耳前區(qū)麻木3例；皮瓣壞死2例，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。耳垂壞死1例，行耳垂壞死組織切除術(shù)。以上并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)護(hù)合作，對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)及護(hù)理，降低并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)，減輕患者的痛苦。

3 討論

3.1 腮腺腫瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)

主要原因在于其手術(shù)中未能完全切除腫瘤組織，與腫瘤的多灶性、浸潤(rùn)性及手術(shù)方式選擇有關(guān)。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，確定腫瘤的大小、個(gè)數(shù)、種類、部位、深淺等，必要時(shí)在術(shù)中進(jìn)行快速病檢，以便選擇合適的手術(shù)方式。術(shù)前應(yīng)做好患者的健康宣教，術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性，一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)行再次手術(shù)。對(duì)腮腺癌拒絕進(jìn)一步治療的患者，出院前對(duì)患者及家屬做好健康宣教，患者出院后，要求患者1、3、6個(gè)月及1、2年時(shí)回院檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的現(xiàn)實(shí)，患者心理上無(wú)法承受，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行細(xì)致深入的心理護(hù)理，向患者解釋再次手術(shù)的必要性，疾病的相關(guān)知識(shí)、治療的方法，有可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)力量，提供以往成功病例，穩(wěn)定患者情緒對(duì)疾病的影響，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和手術(shù)成功的信心，使其接受再次手術(shù)及其他治療。

3.2 面神經(jīng)功能障礙

面神經(jīng)功能障礙是腮腺手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，與術(shù)中損傷、術(shù)后局部過(guò)度壓迫、組織水腫壓迫面神經(jīng)及其分支有關(guān)。輕者面部表情肌肌力減弱，重者神經(jīng)麻痹、癱瘓。只要面神經(jīng)未被切斷，一般于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。術(shù)前對(duì)巨大腮腺腫瘤患者進(jìn)行腮腺導(dǎo)管插管，注入亞甲藍(lán)，使腮腺組織藍(lán)染，容易區(qū)分腮腺組織及神經(jīng)，減少術(shù)中損傷神經(jīng)。術(shù)前主動(dòng)告知患者術(shù)后可出現(xiàn)暫時(shí)性面神經(jīng)功能障礙，以便患者配合治療及護(hù)理。術(shù)后麻醉清醒即采取半臥位，減輕頭面部水腫。給予富含維生素B族的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑使用激素，減少炎癥反應(yīng)及組織水腫。早期及時(shí)判斷有無(wú)面神經(jīng)損傷情況，通過(guò)觀察患者鼓腮、吹口哨、鼻唇溝、眼睛閉合、額紋等指標(biāo)，并與患者交流有無(wú)面部不適感，如麻木、放射性疼痛等，通過(guò)叩擊實(shí)驗(yàn)、觸、痛覺(jué)常規(guī)方法，判斷神經(jīng)損傷及部位。出現(xiàn)暫時(shí)性面癱、面神經(jīng)障礙者，使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物如：維生素B1100 mg，維生素B120.5 mg肌內(nèi)注射，煙酸等增加面神經(jīng)周?chē)⒀艿墓┭?，改善局部微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)使用針灸、理療、推拿、熱敷進(jìn)行治療[1]，同時(shí)配合表情肌功能訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)出現(xiàn)眼瞼閉合不全，角膜長(zhǎng)期暴露及干燥，出現(xiàn)角膜炎及角膜潰瘍，白天用氯霉素滴眼液滴眼，睡前用四環(huán)素或金霉素眼膏涂眼，保護(hù)角膜，防止角膜炎及角膜潰瘍。經(jīng)以上對(duì)癥處理，均已恢復(fù)。

3.3 味覺(jué)出汗綜合征

發(fā)生與支配腮腺唾液分泌的副交感神經(jīng)手術(shù)損傷有關(guān)。患者在進(jìn)食或聞到異味時(shí)，副交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)手術(shù)某一區(qū)域皮膚潮紅或出汗的現(xiàn)象，發(fā)生時(shí)間不一，最早術(shù)后立即出現(xiàn)，晚者在術(shù)后1～2d出現(xiàn)，絕大多數(shù)在3～6個(gè)月出現(xiàn)。術(shù)后正確指導(dǎo)飲食，禁食酸、辣等刺激食物，減輕患者癥狀，告知患者目前無(wú)有效的治療方法，該癥狀對(duì)生活質(zhì)量無(wú)大的影響，部分癥狀隨時(shí)間的推移逐漸減輕，患者在心理上能夠接受。為預(yù)防味覺(jué)出汗綜合征發(fā)生，可采用腮腺嚼肌筋膜下翻轉(zhuǎn)或用胸鎖乳突肌填塞術(shù)腔，以作為術(shù)后交感神經(jīng)再生的屏障[2-3]，或在術(shù)中植入高科技生物充填組織缺損，不僅有效地防止味覺(jué)出汗綜合征，消除術(shù)后凹陷，同時(shí)達(dá)到美容的效果。

3.4 涎瘺

由于術(shù)中殘留腺泡結(jié)扎不徹底，術(shù)后加壓不當(dāng)，引流不暢等使涎腺分泌物進(jìn)入組織內(nèi)，其中蛋白酶會(huì)引起自身組織消化，可能形成涎瘺[4]。在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知患者術(shù)后不能進(jìn)食辛辣、酸性等刺激類食物，避免酸性食物刺激誘發(fā)腮腺涎液分泌[5]，造成涎液潴留，形成涎瘺。術(shù)后指導(dǎo)患者正確服用阿托品片0.6 mg，飯前30 min服用，抑制進(jìn)食時(shí)涎腺分泌，可促進(jìn)傷口愈合。已發(fā)生涎瘺的患者，吸凈傷口積液，保持局部干燥，采取局部使用彈力繃帶加壓包扎2～3周，使皮膚與深層組織緊密貼附，腺體萎縮完全失去功能，減少分泌，使傷口愈合牢固，同時(shí)禁食刺激性食物。

3.5 耳前區(qū)麻木

耳前區(qū)麻木是腮腺切除后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，觀察患者耳前區(qū)皮膚感覺(jué)有無(wú)異常，與患者交談并解釋引起并發(fā)癥的原因，說(shuō)明隨時(shí)間的延長(zhǎng)，一方面逐漸適應(yīng)，另一方面感覺(jué)神經(jīng)末梢可以再生。

3.6 耳垂壞死

本組發(fā)生1例因彈力繃帶過(guò)度壓迫包扎，引起耳垂壞死，造成部分耳垂切除。主要原因是局部加壓包扎過(guò)度，包扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，耳廓缺血時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)生、護(hù)士未能仔細(xì)觀察，同時(shí)與患者溝通不到位造成。后通過(guò)改進(jìn)彈力繃帶，在彈力繃帶壓迫耳朵部位開(kāi)窗，暴露耳朵以方便觀察，減輕患者不適感的同時(shí)，又達(dá)到對(duì)傷口的壓迫的目的，采取此方法后，無(wú)一例發(fā)生耳垂壞死。

3.7 皮瓣壞死

觀察加壓包扎傷口處有無(wú)松脫或過(guò)緊，觀察敷料外皮膚顏色有無(wú)改變，同時(shí)隨時(shí)觀察傷口邊緣皮溫變化，術(shù)后12 h皮溫略低，局部稍腫脹，按壓局部皮膚略顯蒼白，稍后可以恢復(fù)，皮瓣無(wú)改變，應(yīng)繼續(xù)觀察，如出現(xiàn)皮瓣呈紫色，局部腫脹明顯，表明靜脈回流不暢；呈絳紫色，表明局部或血腫壓迫；皮瓣呈紫黑色，局部皮溫低，表明局部組織皮瓣已出現(xiàn)壞死，需進(jìn)一步處理。術(shù)后3～5d腫脹明顯，局部皮溫升高明顯，表明有感染的可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

總之，腮腺是一個(gè)突起的腺體，手術(shù)不可能全部切除，腺體仍有分泌作用，術(shù)后可能發(fā)生一系列不適或并發(fā)癥[6]。通過(guò)對(duì)84例腮腺腫瘤手術(shù)患者的護(hù)理，認(rèn)識(shí)到術(shù)前充分的準(zhǔn)備，做好患者的心理護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的病情變化，加強(qiáng)與患者的溝通，注重向患者及家屬宣教術(shù)后注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)飲食及服藥方法，針對(duì)患者出現(xiàn)的癥狀，采取有效的處理及護(hù)理措施，能有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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