蔣 嵐

腦靜脈竇血栓形成(CVST)發(fā)病率低,但致殘率、病死率高,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,誤診率高。現(xiàn)對(duì)2002年—2009年收治的13例CVST患者臨床資料分析如下,以減少對(duì)該病的誤診,改善患者預(yù)后。

1 資 料

1.1 一般資料 2002年—2009年住院的13例患者,男4例,女9例,年齡38歲～70歲,平均 42歲。臨床表現(xiàn),4例為意識(shí)障礙,2例視物模糊,6例頭痛、惡心、嘔吐,2例偏癱,3例為產(chǎn)褥期女性。1例女性服用避孕藥物史,2例有慢性腎病病史。1例患有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。

首次誤診為產(chǎn)褥熱并發(fā)顱內(nèi)感染患者2例,誤診為視神經(jīng)乳頭炎患者2例。以蛛網(wǎng)膜下腔出血收入住院者4例。診斷出血性腦梗死者2例。

1.2 診斷方法 所有病例均在發(fā)病24 h內(nèi)有頭顱CT檢查,其中4例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血現(xiàn)象,2例有出血性腦梗死現(xiàn)象,2例顯示有出血性腦梗死征象,余均未見(jiàn)明顯異常。11例患者給予頭顱MRI檢查,5例顯示上矢狀竇血管流空信號(hào)消失。6例患者行頭顱M RI+MRV檢查,顯示上矢狀竇,乙狀竇、橫竇血流信號(hào)缺損。

全部病例均行腰椎穿刺檢查,壓力均升高大于 330 mmH2O,腦脊液蛋白增高者10例。白細(xì)胞增高者4例。

1.3 治療方法 常規(guī)給予抗凝,選用低分子量肝素、華法林片,甘露醇脫水。結(jié)合中醫(yī)中藥治療,選用血府逐瘀湯,血府逐瘀湯主治氣滯血瘀所致的疼痛癥,療程為4周。2例應(yīng)用地塞米松,1例在血管介入下局部溶栓治療。應(yīng)用阿替普酶10 mg一次,溶栓后口服華法林。

1.4 結(jié)果 經(jīng)治療后,3例死亡,10例好轉(zhuǎn)。留有偏癱者2例,語(yǔ)言功能障礙者1例,視力障礙者均恢復(fù)至原有視力。

2 討 論

CVST是一種臨床少見(jiàn)的腦血管病,腰椎穿刺檢查和影像學(xué)表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,容易誤診和漏診。誤診率高達(dá)50%以上[1]。CVST病因復(fù)雜,早期診斷困難,預(yù)后不良,病死率高達(dá)20%～50%[2]。

2.1 病因 CVST病因多種多樣,常見(jiàn)原因有妊娠和圍生期感染、嚴(yán)重脫水、腦外傷、凝血機(jī)制異常、自身免疫性疾病及腫瘤等。近年來(lái),口服避孕藥、遺傳因素、蛋白C和S及凝血酶Ⅲ缺乏及高同型半胱氨酸血癥受到重視。仍有20%以上的病因無(wú)法明確。65歲以上老年患者不明病因者高達(dá)51%例。本組資料13例中有7例有明確病因,病因不明者6例,病因不明者所占比例較高,可能與我院檢測(cè)手段及認(rèn)識(shí)水平有關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn) CVST在青壯年中發(fā)生率較高,女性居多,臨床癥狀變化很大?？煞譃?型[4]:單純高顱壓型,表現(xiàn)為頭痛,視盤(pán)水腫及第6對(duì)顱神經(jīng)麻痹,與良性顱內(nèi)壓升高相似。局灶性綜合征,可出現(xiàn)失語(yǔ),偏癱,偏盲及癲癇發(fā)作等。亞急性腦癱型,表現(xiàn)為意識(shí)水平的下降,無(wú)明確的定位體征。海綿竇綜合征,表現(xiàn)為眼眶疼痛、結(jié)膜水腫、眼球突出、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。本組資料中男∶女為 1∶2.15。急性起病者7例,亞急性者3例,慢性起病者2例,以頭痛首發(fā)癥狀者6例,意識(shí)障礙者4例,2例偏癱,2例視物模糊,全部病例因較早行腰椎穿刺,縮短了誤診誤治時(shí)間。

2.3 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是診斷CVST的重要依據(jù)。CT可顯示CVST引起的腦水腫,表現(xiàn)為大范圍腦實(shí)質(zhì)密度減低,腦室變小,腦溝,腦裂變淺或消失;相應(yīng)靜脈引流區(qū)有增強(qiáng)現(xiàn)象,即Delea征。但可靠性不高,且陽(yáng)性率僅30%左右[5]。本組資料13例全部行CT檢查,僅6例有陽(yáng)性表現(xiàn),無(wú)一例表現(xiàn)有Delea征。

MRI平掃直接征象包括受靜脈竇內(nèi)血液流空信號(hào)消失,隨不同時(shí)期呈現(xiàn)出不同信號(hào)影;間接征象包括靜脈性腦梗死,靜脈性腦出血、腦水腫。MRV直接征象包括受累靜脈和靜脈竇閉塞或顯示不清;間接征象包括引流靜脈迂曲擴(kuò)張,側(cè)支循環(huán)形成,采用M RI和MRV相結(jié)合,可使CVST診斷敏感性達(dá)到90%以上[6],目前認(rèn)為是診斷CVST的首選。本組13例中11例行MRI檢查,5例顯示上矢狀竇內(nèi)流空信號(hào)消失。6例MRI呈陰性結(jié)果加做MRV顯示乙狀竇,橫竇,上矢狀竇,血流信號(hào)缺失。由于MRI平掃直接征象在亞急性期最明顯,而其他分期血栓信號(hào)不典型,缺乏特征性,間斷征象又不具有特異性。

DSA目前仍然是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn),顯示率可達(dá)100%。腦血管造影靜脈期可以顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍、程度、若靜脈竇閉塞,表現(xiàn)為“空竇現(xiàn)象”,其他征象可見(jiàn)皮質(zhì)靜脈或深靜脈顯示不良,導(dǎo)靜脈和頭皮靜脈擴(kuò)張,動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng),出現(xiàn)擴(kuò)張迂曲的側(cè)支循環(huán)以及靜脈逆流現(xiàn)象。本組中有3例行DSA檢查,顯示乙狀竇、橫竇充盈缺損。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 主要是抗凝治療,常用肝素、華法林。在無(wú)其他禁忌證的情況下,采用皮下注射低分子量肝素對(duì)于CVST更有效更安全。CVST伴隨的腦出血和出血性腦梗死不是肝素治療的禁忌證。

介入治療體現(xiàn)出不可替代的優(yōu)越性,血管的介入治療提高腦靜脈竇血栓的再通率,可明顯縮短病程。本組一例在發(fā)病后1周內(nèi)行介入治療,予阿替普酶的局部靜脈溶栓,術(shù)后獲得滿(mǎn)意療效,較之其他患者,大大縮短住院時(shí)間。

與CVST預(yù)后有關(guān)的因素包括年齡、發(fā)病時(shí)出現(xiàn)的意識(shí)障礙,伴發(fā)肺出血、或深部血栓形成等。本組死亡2例,余病例系統(tǒng)治療后均有好轉(zhuǎn),主要治療包括口服腸溶阿司匹林、華法林、皮下注射低分子量肝素及改善腦循環(huán)治療及對(duì)癥治療。

血府逐瘀湯對(duì)緩解頭痛的作用明顯。其方出自清?王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》,有行氣活血化瘀之功效,中醫(yī)認(rèn)為頭痛的病機(jī)為氣滯血瘀、瘀血阻絡(luò)和血行不暢。血府逐瘀湯重用川芎(30 g),性味辛溫走竄,上行頭目,為血中之氣藥,能行氣解郁、活血止痛,為治頭痛之要藥;赤芍、桃仁、紅花活血化瘀;牛膝祛瘀血通血脈,引血下行;生地涼血清熱,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,二者合用能養(yǎng)陰潤(rùn)燥,能使瘀祛而不傷陰血;柴胡疏肝解郁,升達(dá)清陽(yáng),桔梗開(kāi)提肺氣,二者并用,為其舟楫載藥上行,直達(dá)頭目;枳殼理氣且能降氣,與桔梗并用一升一降,使氣行則血行。全方的配伍特點(diǎn)是既行血分瘀滯,又解氣分郁結(jié),活血而不耗血,祛瘀又能生新。合而用之,使氣行瘀去,則頭痛可愈。

[1] 丁學(xué)華,張光霽.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成4例報(bào)告[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1998,14:308.

[2] De Brunjn SF,Stam J.Randomized placebo controlled trial of anticoagulant treatment with low molecular weight heparin for cerebral sma trombosis[J].Stroke,1999,30:484-488.

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