瑪依努爾,吳志安

天麻鉤藤飲出自《雜病診治新義》,現(xiàn)將沈?qū)毞淌趹?yīng)用此方治療心腦血管疾病經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 拓展運(yùn)用方

原方組成:天麻9 g,鉤藤12 g,生石決明18 g,山梔、黃芩各9 g,川牛膝12 g,杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、硃茯神各9 g。功效:平肝熄風(fēng),清熱活血,補(bǔ)益肝腎。主治:肝腎陰虛,肝陽(yáng)上亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),絡(luò)脈瘀阻所致頭暈、頭痛、心悸心痛、肢體抖動(dòng)、失眠多夢(mèng);或口苦面紅、舌暗紅,苔黃,脈弦細(xì)或數(shù)等諸癥。

肝腎不足、陰虛陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)所致眩暈、頭痛者減黃芩、山梔,選加生地、玄參、女貞子?；蚣育敯濉ⅦM甲、龍骨、牡蠣、重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。加赤芍、丹參、少量川芎以助通絡(luò),加強(qiáng)鎮(zhèn)痛止暈之效。心煩、失眠、夜尿頻數(shù)者加炙遠(yuǎn)志、棗仁、五味子、知母、天冬、烏藥、益智仁以養(yǎng)心安神。營(yíng)陰虧虛陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)并見胸痛、胸痹者可加用丹參、郁金、元胡、瓜蔞皮、紅花、川芎以寬胸理氣通絡(luò)止痛,去黃芩、山梔。兩目干澀、大便干結(jié)者重用決明子、生地、適加少量菊花、酒軍以清肝明目通便。震顫者為肝腎陰虛、陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)者選加生熟地、玄參、山茱萸、白蒺藜、龍骨、牡蠣、全蝎、地龍、鱉甲、龜板等以滋陰熄風(fēng),去山梔、黃芩加丹參、赤白芍、雞血藤等以養(yǎng)血活血通絡(luò)。陰虛陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)之中風(fēng)半身不遂者加玄參、天冬、白芍等以滋陰柔肝熄風(fēng),龍骨、牡蠣、代赭石等以鎮(zhèn)肝潛陽(yáng),為增強(qiáng)養(yǎng)血活血通絡(luò)之力度,加丹參、紅花、赤芍、川芎、地龍,減黃芩,重用牛膝引血下行助活血通絡(luò)。當(dāng)痰熱風(fēng)火內(nèi)閉清竅則天麻鉤藤飲緩不濟(jì)急,必須加用羚羊角粉、三七粉及膽南星、郁金、竹茹、夏枯草、丹皮、赤芍等以清肝熄風(fēng)祛痰通絡(luò)諸藥。必要時(shí)加用安宮牛黃丸口服,清開靈注射液靜脈滴注以清涼開竅。

2 臨床運(yùn)用舉隅

2.1 高血壓病 患者,女,55歲,初診于2007年8月15日。高血壓病 5年余,平時(shí)血壓(150～160)/(90～100)mmHg(1 mm-Hg=0.133 kPa),斷續(xù)服用卡托普利或牛黃降壓丸等降壓藥。近半個(gè)月因操勞,出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、心煩口渴、大便較干。血壓 170/100 mmHg。服用卡托普利 25 mg,每日3次口服,但改善不明顯,查舌質(zhì)暗紅,苔薄欠津,脈弦細(xì)。證屬肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、絡(luò)脈瘀阻取平肝潛陽(yáng)佐養(yǎng)心安神通絡(luò)法。

予天麻鉤藤飲加減:天麻10 g,鉤藤15 g,生石決明30 g,決明子15 g,玄參13 g,生地13 g,赤白芍各13 g,丹參13 g,川芎6 g,首烏藤13 g,硃茯苓13 g,陳皮6 g,懷牛膝10 g。7劑水煎服,每日1劑。

二診血壓150/90 mmHg。頭暈、頭痛減輕,已無口渴,大便通暢,時(shí)有耳鳴,睡眠欠佳。舌質(zhì)稍紅,脈弦細(xì)。原方加磁石30 g、棗仁 10 g,去生地7劑。

三診,上周血壓(130～140)/(80～90)mmHg。頭暈、頭痛緩解,睡眠較前改善,偶有耳鳴,舌脈同前。方藥有效,無需更法,初診方加磁石30 g、代赭石15 g,再服 7劑,鞏固調(diào)治。

按:患者患高血壓病證屬肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、絡(luò)脈瘀阻,取天麻鉤藤飲加減治療而獲顯效,方中天麻、生石決明具有平肝熄風(fēng)之效;玄參、生地、白芍以滋水涵木養(yǎng)陰熄風(fēng);牛膝引血下行。佐以首烏藤、硃茯苓以安神定志;川芎、赤芍、丹參,諸藥合用共奏平肝熄風(fēng)、活血通絡(luò)、清熱涼血通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥理藥效證實(shí)天麻、鉤藤、石決明,對(duì)冠脈血管及外周血管有一定程度擴(kuò)張作用,并有降壓作用。

高血壓病血管彈性降低,血管緊張度較高,血流外周阻力增高,導(dǎo)致血流不暢,故和中醫(yī)瘀證相似。沈師常取用該方治療高血壓病之肝陽(yáng)上亢者,加用活血化瘀之丹參、赤芍、丹皮、川芎等通絡(luò)藥而獲降壓之效。并在方中常棄用苦寒直折傷陰之黃芩、山梔。該病所見熱象和風(fēng)動(dòng)癥候常為陰虛生熱陰虛陽(yáng)亢生風(fēng),當(dāng)方中多配伍生地、玄參、鱉甲、龜板之類滋陰清熱潛陽(yáng)熄風(fēng)之品,當(dāng)肝熱較重可選加夏枯草;如見肝熱導(dǎo)致眼目干澀,大便干結(jié),可取用甘苦微寒,具有清肝明目,潤(rùn)腸通便,又有降血脂功效之決明子、菊花等藥。

2.2 腦卒中 患者,男,62歲,2000年9月1日初診,患者高血壓病已多年。經(jīng)常頭暈,耳鳴,腰困,眼目干澀,長(zhǎng)期服用復(fù)方降壓片降壓。近日勞累且情緒激動(dòng),猝然昏仆2 h急診入院。癥見右側(cè)偏癱,喉中痰鳴,面赤氣促,時(shí)而四肢抽搐,大便3日未解。舌質(zhì)暗紅,苔黃而燥,脈弦滑數(shù)。血壓180/110 mmHg,顱腦CT示:左側(cè)內(nèi)囊出血。證屬痰熱風(fēng)火內(nèi)閉清竅,取用清肝熄風(fēng)、滌痰開竅,通腑泄熱之法。組方:羚羊角粉 2 g,三七粉 4 g(沖服),天麻10 g,鉤藤15 g,生石決明30 g,決明子15 g,膽南星6 g,郁金、貝母、枳實(shí)、僵蠶、丹皮、赤芍、夏枯草各10 g,牛膝10 g,大黃粉3 g(沖服)水煎服每日一劑,分兩次灌服。安宮牛黃丸每次1丸,每日3次灌服。清開靈注射液40 mL,每日2次靜脈輸注。藥后當(dāng)日即大便兩次,抽搐止,但仍有躁動(dòng),原方去大黃粉,其他治療方藥不變。第3天患者蘇醒,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩。原方去膽南星、僵蠶、貝母加地龍10 g、丹參13 g。停用安宮牛黃丸和清開靈注射液,按病情演變加減調(diào)治。3周余,患側(cè)下肢已能活動(dòng),但語(yǔ)言欠清晰,血壓尚平穩(wěn)(130～140)/(80～90)mmHg。囑回家常服平肝脈通片(院內(nèi)制劑,此片劑取天麻鉤藤飲的主藥,適當(dāng)加用清熱涼血通絡(luò)和清熱潤(rùn)燥化痰藥制成),卡托普利25 mg,每日3次口服,囑調(diào)暢情志,飲食清淡,兩月后隨訪基本痊愈。

按:腦中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之病癥。其本在陰陽(yáng)氣血虧虛,和臟腑的虛損,病之標(biāo)實(shí)為風(fēng)火痰瘀。強(qiáng)調(diào)腦卒中雖然有多種發(fā)病誘因,但均有共同的發(fā)病機(jī)制,為痰瘀互結(jié)。因此沈師認(rèn)為治療腦卒中,只要不是純粹的脫證,在采用活血通絡(luò)法的同時(shí),還必須兼顧祛痰,達(dá)到瘀祛痰化,經(jīng)隧暢達(dá),氣血流暢,正氣盎然,而獲諸癥祛除之效。本案例發(fā)病前患有高血壓多年,年過花甲,肝腎漸見虧損,陰精漸虧,發(fā)病時(shí)怒氣傷肝,導(dǎo)致痰熱風(fēng)火上擾,而內(nèi)閉清竅。方取天麻鉤藤飲和羚角鉤藤湯化裁,取羚羊角粉清肝鎮(zhèn)痙熄風(fēng);三七粉化瘀止血;大黃粉,清熱瀉實(shí)通腑,助痰化熱清瘀;加貝母、郁金、膽南星清熱化痰開竅,丹皮、赤芍、夏枯草清熱涼血通絡(luò),又取用安宮牛黃丸,清開靈注射液以清熱解毒、化痰活血醒腦開竅。藥證相符,及時(shí)搶救而助患者蘇醒,恢復(fù)期用平肝脈通片調(diào)治兩月余療效顯著。

2.3 冠心病 患者,男,48歲,2005年3月20日初診,兩年來陣發(fā)胸悶心痛,首作心電圖等檢查確診為冠心病心絞痛,既往血壓時(shí)有波動(dòng)伴頭暈,右側(cè)肢體麻木,服用尼群地平治療后血壓已正常。近日公務(wù)繁忙,頭暈口渴睡眠不安,大便較硬,今晨上班途中突發(fā)心痛,歷時(shí)2 min～3 min,休息后緩解,但時(shí)感頭暈肢體麻木胸悶氣短,前來求治,血壓160/100 mmHg,心電圖示aVF各聯(lián)ST段水平型壓低,脈搏細(xì),舌暗紅,苔薄膩。西醫(yī)診斷:冠心病心絞痛、高血壓病;中醫(yī)診斷:胸痹眩暈,營(yíng)陰虧虛,心脈瘀阻,陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng),取柔肝熄風(fēng)養(yǎng)心活血通絡(luò)之法,以含天麻鉤藤飲含自擬心痛寧化瘀活血處方,天麻 10 g,鉤藤13 g,珍珠母30 g,決明子15 g,首烏藤10 g,牛膝10 g,杜仲10 g,當(dāng)歸10 g,丹參13 g,瓜蔞皮 13 g,元胡10 g,郁金 10 g,桔梗10 g,陳皮6 g。

尼群地平 10 mg,每日3次。二診血壓140/90 mmHg睡眠好,頭暈,胸痹,氣短明顯減輕,心痛未作,舌苔薄膩,脈弦細(xì),注意休息,西藥降壓藥續(xù)服。三診血壓130/86 mmHg,心痛未作,無明顯不適癥狀,心電圖復(fù)查改善不明顯,囑中藥原方,西藥尼群地平鞏固調(diào)治,繼續(xù)服用。

按:患者冠心病心絞痛高血壓病,中醫(yī)辨證認(rèn)為心為本病之根,肝腎不足為該病之源,肝腎陰虛,腎水不能上濟(jì)于心,心之營(yíng)陰不足,脈道空虛,運(yùn)行不暢而致心血痹阻,雍塞不通胸悶心痛時(shí)作,心主血,肝藏血,陰血不足,肝失所養(yǎng),水不涵木,陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng),癥見頭暈,肢體麻木,故取天麻鉤藤飲合心痛寧方化裁獲平肝熄風(fēng)養(yǎng)心通絡(luò)之效。心痛寧方為沈師治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)方(當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎、瓜蔞、薤白、元胡、厚樸、桔梗),因患者本已營(yíng)陰虧虛,故減去厚樸、川芎,加生地、玄參、赤勺、郁金等養(yǎng)陰清熱涼血通絡(luò)藥,頭暈肢麻為心虛肝旺,陰虛陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng),故當(dāng)取天麻鉤藤飲共奏養(yǎng)心補(bǔ)肝腎,熄風(fēng)寧神活血通絡(luò)之效。

2.4 帕金森氏病 患者,女,72歲,2002年 7月 10日初診,患者兩上肢進(jìn)行性拘緊、顫動(dòng)持物時(shí)加重,活動(dòng)強(qiáng)硬,行走不穩(wěn)已四年,曾往多處西醫(yī)院診治診斷為患“帕金森氏癥”,予美多巴等藥物治療,癥狀有所減輕,但服藥后?？诳?、腸胃不適,惡心或便秘。前來求治,平素常頭暈、耳鳴、腰困、腿軟、苔薄、舌暗稍紅、脈弦。癥屬肝腎精虧虛、絡(luò)脈瘀阻、筋脈失養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)取重鎮(zhèn)熄風(fēng)、滋養(yǎng)肝腎通絡(luò)法,應(yīng)用天麻鉤藤飲加大重鎮(zhèn)熄風(fēng)、滋養(yǎng)肝腎活血通絡(luò)之力度治之。

處方:天麻10 g,珍珠母30 g,鉤藤15 g,決明子15 g,生龍牡各30 g,鱉甲13 g,生熟地各30 g,赤白芍各 13 g,丹參 13 g,雞血藤13 g,砂仁6 g,杜仲10 g,牛膝10 g。囑繼服美多巴。二診上方繼服30劑后肢體顫動(dòng)癥有所減輕,已無口渴,大便仍不暢,然肢體仍感拘緊,身重口苦,苔較膩,舌暗紅,脈弦細(xì)。上方加僵蠶10 g、地龍10 g、桃仁13 g、丹皮10 g,去珍珠母、鉤藤、雞血藤。三診上方服用月余,肢體拘緊大減,大便通暢,已無口苦,苔薄膩,舌暗稍紅,脈弦細(xì)。囑效勿更原方,可上法續(xù)治。一年后隨訪,肢體拘緊、顫動(dòng)諸癥無明顯加重,肢體活動(dòng)較靈活,能操持簡(jiǎn)單家務(wù)活動(dòng)。

按:帕金森氏病屬中醫(yī)“顫病”范疇,多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、筋脈失養(yǎng)引起頭動(dòng)或肢體拘緊顫抖等癥候,本案例癥候呈現(xiàn)肝腎不足,血瘀風(fēng)動(dòng)之癥,可取用具有平肝熄風(fēng)、清熱涼血、補(bǔ)益肝腎之天麻鉤藤飲,若為加強(qiáng)肝熄風(fēng),滋養(yǎng)肝腎之力度,可加用龍牡、鱉甲、生熟地,去苦寒傷陰之黃芩、山梔,治療顫者,則要注意平肝熄風(fēng)、活血化瘀為治療原則,故治療中先后加用丹參、雞血藤,桃仁、丹皮、地龍等活血化瘀藥。氣血失暢所致,水液輸布失調(diào),病久多見,頑痰、凝痰為患,導(dǎo)致痰瘀同病,后期方中加用僵蠶、地龍熄風(fēng)化痰利濕通絡(luò)藥,否則病勢(shì)難纏而不能獲取較好的療效。