田明亮，王占龍，林 飛

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，內(nèi)蒙古包頭 014010）

胰十二指腸切除術(shù)(pancreato-duodenectomy，PD)是治療胰腺及壺腹周圍癌的經(jīng)典術(shù)式。因其切除臟器涉及廣，重建消化道吻合口多，創(chuàng)傷大，因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生呈較高水平，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)25%～35%[1]。PD主要并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、胰腺炎、胃腸吻合口瘺、敗血癥、消化道出血、胃癱等。其中胰瘺是PD術(shù)后最常見、最具危險(xiǎn)性的并發(fā)癥，是PD術(shù)后的主要死亡原因。國內(nèi)報(bào)道胰瘺的發(fā)生率為4%～15%，而致死率可高達(dá)25%[2]。因此預(yù)防胰漏的發(fā)生，熟知判別胰瘺的各項(xiàng)指征、掌握胰瘺的治療是外科學(xué)界研究的重點(diǎn)。本文總結(jié)分析我院近幾年所行胰十二指腸切除術(shù)36例的臨床資料，就術(shù)中特制導(dǎo)管插入胰管外引流預(yù)防胰漏的發(fā)生加以分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院外科2004年2月～2008年12月行胰十二指腸切除術(shù)患者36例，其中，男25例，女11例；年齡56～76歲，平均68歲；胰頭癌26例，膽管下段癌3例，壺腹癌7例。均行胰十二指腸切除術(shù)，胰管空腸黏膜對黏膜端-側(cè)吻合方法。

1.2 方法

本組患者均選用全身麻醉，取上腹部正中切口，切口下端繞臍下3～5 cm。手術(shù)探查是胰十二指腸切除手術(shù)的重要步驟，在決定進(jìn)行胰十二指腸切除手術(shù)之前，進(jìn)腹后必須首先探明腫瘤的確切位置、大小、累及范圍及腫瘤與下腔靜脈、腸系膜上血管和門靜脈的關(guān)系。探查多采用Kocher手法，先從游離十二指腸和胰頭部開始，以便明確肝門部的情況和確定腫瘤是否局限于胰頭部或頸部及鉤突部。切斷胰腺前，需先將空腸在屈氏韌帶附近切斷，這樣能夠?qū)^突從腸系膜上靜脈右側(cè)容易的分離出來。在胰腺的頸部將胰腺切斷，可以順利將胰頭部、鉤突部與門靜脈、腸系膜血管分離。胰空腸吻合的方式一般有兩種，一種是套入式胰腺殘端空腸端-端（或端-側(cè)）吻合，另一種是套入式胰腺殘端空腸端-端（或端-側(cè)）吻合。究竟那一種吻合方式更有利于胰瘺的預(yù)防，并無定論，由于醫(yī)院條件不一樣，醫(yī)生技術(shù)熟練程度不一樣，醫(yī)生根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和喜好選擇吻合方式，所以吻合方式不能統(tǒng)一。文獻(xiàn)報(bào)道，套入式胰腺殘端空腸端-端（或端-側(cè)）吻合胰瘺的發(fā)生率為11.7%，而套入式胰腺殘端空腸端-端（或端-側(cè)）吻合胰瘺的發(fā)生率為11.5%[3]。我院采用的是特制導(dǎo)管插入法胰管-空腸四點(diǎn)吻合，手術(shù)方法：常規(guī)胰十二指腸切除后，近端空腸的斷端關(guān)閉，于胰腺斷端的胰管內(nèi)放置一硬膜外麻醉置管所用的導(dǎo)絲，插入3～5 cm，循導(dǎo)絲放置口徑合適大小長約50 cm特制細(xì)硅膠導(dǎo)管，但細(xì)硅膠管的尖端3 cm處膨大，插入深度5～7 cm，距空腸閉合端4～6 cm處對系膜緣空腸壁上切一與胰管相應(yīng)大小的小孔，以此小孔為中心，胰腺斷端后唇1～2 cm與相應(yīng)空腸后壁漿肌層以1號絲線間斷縫合4～6針，胰管與空腸切開小孔周圍用0號絲線作上、下、左、右四點(diǎn)4針縫合，將導(dǎo)絲及硅膠導(dǎo)管送入空腸內(nèi)，距胰管與空腸吻合處15～20 cm處對系膜緣空腸壁上引出并做空腸漿肌層縫合包埋細(xì)硅膠管2 cm，拔出導(dǎo)絲。胰腺斷端前唇與空腸相應(yīng)部位的漿肌層縫合4～6針，硅膠管引出體外固定。然后按膽腸、胃腸、空腸側(cè)側(cè)吻合順序重建消化道。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用生長抑素以250 μg/h速度給藥、連續(xù)應(yīng)用5 d，洛賽克40 mg靜脈注射、2次/d，進(jìn)食后改洛賽克20 mg口服、2次/d、連用10 d；術(shù)后第1天開始持續(xù)由中心靜脈置管中滴入靜脈高營養(yǎng)液，其中非蛋白熱卡的40%～50%中長鏈脂肪乳供給、注意補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、微量元素，一般連用5～7 d，進(jìn)食后停用；常規(guī)給予保肝、利膽及止血等治療。

2 結(jié)果

36例胰十二指腸切除術(shù)均順利完成，采用特制導(dǎo)管插入法胰管-空腸四點(diǎn)吻合，該吻合時(shí)間短，平均30～40 min，PD手術(shù)時(shí)間平均3 h。36例患者無胰瘺、胰腺炎、胃腸吻合口瘺、敗血癥、消化道出血、胃癱等發(fā)生，僅 1例因腹腔內(nèi)有少量膽瘺經(jīng)保守治療痊愈?；颊咦≡簳r(shí)間最短15 d，最長28 d。

3 討論

至20世紀(jì)60年代以后，以Whipple胰十二指腸手術(shù)模型為基礎(chǔ)建立的標(biāo)準(zhǔn)PD被定型，成為治療胰腺及壺腹周圍癌的經(jīng)典術(shù)式，胰瘺是PD術(shù)后最常見、最具危險(xiǎn)性的并發(fā)癥，是PD術(shù)后的主要死亡原因，它的危害性主要在于被膽汁、腸液激活的胰液漏入腹腔，消化腐蝕組織、血管，而導(dǎo)致致命性的大出血或難以控制的感染，是術(shù)后死亡的主要原因，國內(nèi)報(bào)道胰瘺的發(fā)生率為4%～15%，而致死率可高達(dá)25%[2]。胰瘺在國內(nèi)外文獻(xiàn)中已出現(xiàn)30余種胰腸吻合方法，雖然胰腸吻合方法多種多樣，但還沒有一種方法能完全杜絕胰漏的發(fā)生[4]。因此，為了預(yù)防胰瘺的發(fā)生，具備施行PD手術(shù)能力的外科醫(yī)生必須同時(shí)具備準(zhǔn)確判斷胰瘺的能力，熟悉胰瘺發(fā)生的時(shí)間及發(fā)作時(shí)典型的臨床表現(xiàn)，熟知判別胰瘺的各項(xiàng)指征及檢驗(yàn)指標(biāo)，正確掌握胰瘺的各項(xiàng)預(yù)防措施及治療原則。

3.1 胰瘺的診斷

筆者認(rèn)為胰瘺容易發(fā)生的時(shí)間一般在術(shù)后12 d內(nèi)，以術(shù)后5～7 d發(fā)生率最高。因此，若患者術(shù)后1周內(nèi)突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛、發(fā)燒、黃疸加重等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)警惕胰瘺的發(fā)生。再加以判斷腹腔引流量，如每天引流量達(dá)50 ml以上，淀粉酶含量超過3倍以上，具有診斷意義。

3.2 胰瘺的高危因素及相關(guān)因素的分析

胰瘺發(fā)生的病理過程在于胰腺與空腸之間不同組織在愈合過程中的非感染性炎癥反應(yīng)和胰腺斷面組織的自溶，術(shù)后胃腸功能紊亂、空腸段腸液的潴留、造成吻合處組織被腐蝕，誘發(fā)胰瘺。正確認(rèn)識和準(zhǔn)確判斷可能導(dǎo)致胰瘺的危險(xiǎn)因素是預(yù)防胰瘺的重要步驟。

3.2.1 術(shù)中的技術(shù)操作與腸內(nèi)壓力 王秉成[5]強(qiáng)調(diào)胰瘺的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)操作的熟練程度、吻合口部位的血運(yùn)、吻合口的張力、胰液是否被充分引流有關(guān)。筆者認(rèn)為：手法輕柔細(xì)致、動作準(zhǔn)確可靠、技術(shù)的嫻熟、充分的胰液外引流，能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及其轉(zhuǎn)歸。

3.2.2 患者的年齡、營養(yǎng)狀況、伴發(fā)疾病對胰瘺發(fā)生的影響 胰腺及壺腹周圍癌中高齡患者的比例相對較高，圍術(shù)期隱患較年輕人高，罹患心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等伴發(fā)疾病手術(shù)創(chuàng)傷加劇機(jī)體負(fù)氮平衡，致清蛋白合成儲備下降，胰瘺傾向更加明顯。因此，術(shù)前應(yīng)糾正貧血、低蛋白、水電解電解質(zhì)紊亂及高膽紅素血癥，控制血糖，治療伴發(fā)疾病。

3.2.3 胰瘺與手術(shù)的相關(guān)因素 手術(shù)時(shí)間過長和術(shù)中失血過多，造成手術(shù)器官氧耗量及對低氧敏感性增加，酸性代謝物堆積加重局部低氧，阻礙組織修復(fù)及吻合口愈合。一般認(rèn)為，胰腺質(zhì)地柔軟及胰管不擴(kuò)張時(shí)特別容易發(fā)生胰漏[6]。質(zhì)地柔軟的胰腺多數(shù)胰管細(xì)小，不易辨別，即便找到，內(nèi)支撐管的置管難度增加，造成置管失敗或損傷胰管，胰腺斷面失去保護(hù)，當(dāng)腸液潴留，腸腔壓力增高后會激活胰酶加速組織自溶，并發(fā)胰瘺。

3.3 特制導(dǎo)管插入法胰管-空腸四點(diǎn)吻合對胰瘺的預(yù)防

預(yù)防胰瘺的要旨是胰腸重建時(shí)操作輕柔、技術(shù)準(zhǔn)確和精細(xì)，外科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握多種胰腺殘端的處理方法，以便根據(jù)具體情況選擇最合適的吻合方法。張志偉等[7]相信，胰腺斷面的胰液自溶現(xiàn)象是胰瘺發(fā)生的主要原因，胰管空腸黏膜對黏膜端-側(cè)吻合方法中胰腺斷端前、后唇與相應(yīng)空腸前、后壁漿肌層縫合使胰腺殘端漿膜化，可以抵抗炎癥反應(yīng)和組織自溶，防止胰瘺發(fā)生。距離胰腺斷端前、后唇1～2 cm縫合有效地阻斷胰腺橫行的血管，達(dá)到止血效果及縫閉副胰管和胰小葉導(dǎo)管的作用。主胰管內(nèi)插入硬膜外麻醉置管所用的導(dǎo)絲能夠精準(zhǔn)的進(jìn)行硅膠管的插管，起一定的引導(dǎo)作用，特制細(xì)硅膠導(dǎo)管尖端膨大，插入后呈膨脹狀態(tài)，可以防止滑脫，這樣能夠使胰液充分外引流，防止胰瘺發(fā)生。另外胰管空腸黏膜對黏膜端-側(cè)四點(diǎn)吻合時(shí)，縫合胰管針數(shù)少，攜帶胰腺組織多，有硬膜外麻醉置管所用的導(dǎo)絲支撐，這樣對胰管的損傷及撕脫少，降低吻合口瘺及狹窄的發(fā)生率，避免胰瘺的發(fā)生；術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持，抑制消化液分泌的生長抑素、洛賽克的作用也是非常重要的。

筆者采用特制導(dǎo)管插入法胰管-空腸四點(diǎn)吻合后，手術(shù)方法簡單，易操作，避免了胰管的損傷及撕脫，外引流充分，避免大量膽汁和胰液的聚集，從而減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生，值得臨床推廣。

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[2]胡國華.胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(8):40-43.

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[6]尚培中,李德炳,劉景章,等.改良套疊胰空腸吻合術(shù)應(yīng)用石蕊試紙和纖維蛋白膠預(yù)防胰漏47例體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(2):219-220.

[7]張志偉,蔡中瑞,何柏威,等.胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)胰瘺的預(yù)防[J].中華外科雜志,1997,35(3):192.