何志勇，李長(zhǎng)壽，李 軒，羅 亮，郭 濤

（四川省遂寧市射洪縣中醫(yī)院骨科，四川遂寧 629200）

胸腰椎骨折在創(chuàng)傷骨折中占3%～5%，是臨床常見(jiàn)的脊柱損傷。2005年6月～2008年2月，收治胸腰椎骨折56例，對(duì)32例不穩(wěn)定胸腰椎骨折采用國(guó)產(chǎn)GSS-IV通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)固定加關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間及橫突間植骨融合治療，取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例中，男18例，女14例；年齡32～57歲，平均45.6歲。致傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷16例，重物壓砸傷10例。損傷部位：T1210例，L120例，L22例。按Denis[1]理論骨折分型：前中柱損傷19例，三柱損傷13例。椎管內(nèi)有占位者21例，其中10例伴不全性癱瘓。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均4.6 d。32例術(shù)前均行X線正側(cè)位及CT掃描檢查。

1.2 材料

內(nèi)固定材料采用GSS-IV通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，屬釘棒系列，椎弓根釘直徑5.5～6.5 mm，長(zhǎng)度45～65 mm，橫連接為鉤板結(jié)構(gòu)，有配套的安裝工具系統(tǒng)。植骨材料選用自體骨或同種人工異體骨。

1.3 手術(shù)方法

均采用氣管插管全身麻醉，俯臥位以傷椎為中心后正中切口，常規(guī)顯露傷椎及其上下各1個(gè)節(jié)段。使用自動(dòng)牽開(kāi)器，保持良好的手術(shù)視野。用電刀切除傷椎上下各二個(gè)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，再用薄窄的骨刀或咬骨鉗將軟骨面去除，最好能去除皮質(zhì)層，露出松質(zhì)骨，參照Weinstein[2]定位法，按椎弓根螺釘進(jìn)釘角度及要求分別在傷椎上下各一椎體的椎弓根處定位鉆孔，用三刃錐鉆透皮質(zhì)后，徒手用開(kāi)路錐沿椎弓根直達(dá)椎體內(nèi)，在進(jìn)錐過(guò)程中明顯感知穿過(guò)松質(zhì)骨的感覺(jué)，直至進(jìn)錐受阻，表明深度已達(dá)椎體前緣皮質(zhì)下，記下開(kāi)路錐上標(biāo)記的刻度即為所用螺釘長(zhǎng)度。取出開(kāi)路錐，植入相應(yīng)長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，螺釘直徑根據(jù)人的體型及節(jié)段選取。固定棒根據(jù)節(jié)段預(yù)彎，安裝到椎弓根螺釘?shù)腢形槽內(nèi)，擰入緊固螺塞，勿擰緊，C形臂X光機(jī)透視下見(jiàn)椎弓根螺釘位置長(zhǎng)度適宜后，用撐開(kāi)鉗復(fù)位后擰緊固定螺塞。如需行椎板切除減壓者，在椎弓根螺釘植入后即進(jìn)行，減壓后安裝固定棒及復(fù)位。鎖緊固定螺塞后，安裝橫連接。用薄窄的骨刀將橫突根部骨皮質(zhì)去除。取自身髂骨剪成長(zhǎng)條狀及顆粒狀，植人橫突間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間，對(duì)不接受自身取骨者，植入同種人工異體骨。切口內(nèi)置引流管，術(shù)后24～72 h拔除引流管。臥床2～3周后行腰背肌功能鍛煉，4周后帶腰圍站立鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)椎體壓縮程度，有無(wú)臨床癥狀及取出內(nèi)固定時(shí)脊柱融合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，椎體高度恢復(fù)，壓縮小于10%，無(wú)后突畸形，臨床無(wú)癥狀，恢復(fù)正常工作，融合良好。良：椎體高度壓縮10%～30%，無(wú)后突畸形，臨床無(wú)癥狀，融合良好。中：椎體高度壓縮30%～50%，輕度后突畸形，有間隙性腰背痛，脊柱部分融合。差：椎體高度壓縮大于50%，明顯后突畸形，持續(xù)性腰背痛，脊柱融合不良。

2 結(jié)果

32例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～28個(gè)月，平均18.5個(gè)月。其中，優(yōu)13例，良15例，中3例，差1例，優(yōu)良率為87.50%。

3 討論

3.1 胸腰段脊柱骨折的特點(diǎn)

骨折特點(diǎn)為椎體高度丟失，單純壓縮性骨折是椎體前高度丟失，爆裂骨折是椎體前后高度均丟失，骨折脫位可合并前后或側(cè)高的丟失。胸腰段脊柱骨折的治療原則：解除對(duì)脊髓的壓迫，恢復(fù)椎管的內(nèi)徑，重建脊柱的穩(wěn)定性。本組32例均為不穩(wěn)定性骨折，10例有脊髓壓迫，行椎管減壓，復(fù)位固定及融合；余22例單純復(fù)位固定及融合。

3.2 GSS-IV通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的特點(diǎn)

椎弓根固定系統(tǒng)出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代，20世紀(jì)80年代后期在國(guó)內(nèi)應(yīng)用，以其損傷小，短節(jié)段固定，強(qiáng)度可靠，融合率高為優(yōu)點(diǎn)。GSS-IV通用型脊柱固定系統(tǒng)是一種博采眾長(zhǎng)而開(kāi)發(fā)的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，操作簡(jiǎn)單，部件少，有單軸和多軸椎弓根螺釘，利用棒預(yù)彎，撐開(kāi)鉗復(fù)位。進(jìn)釘點(diǎn)用三刃錐開(kāi)孔，用開(kāi)路錐經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，方法簡(jiǎn)便安全及準(zhǔn)確。GSS-IV通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)操作全部在后方直視下進(jìn)行。

3.3 手術(shù)體會(huì)

椎弓根螺釘是否準(zhǔn)確無(wú)誤地經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察X片及CT片，擺好患者體位，準(zhǔn)確定位，開(kāi)路錐進(jìn)入時(shí)手感充實(shí)，無(wú)空虛感，同時(shí)用導(dǎo)針探查四壁是否為骨性，如果是則在椎弓根內(nèi)。根據(jù)椎弓根直徑選擇合適的螺釘，進(jìn)釘深度在側(cè)位觀察進(jìn)入椎體80%即可，避免過(guò)深穿出椎體前緣。去除椎管內(nèi)骨塊應(yīng)在直視下進(jìn)行，以免損傷脊髓。椎弓根螺釘靠近椎體上緣與終板平行，該解剖位置骨質(zhì)較硬，固定更加穩(wěn)定。術(shù)中應(yīng)用C形臂X線機(jī)透視確保螺釘?shù)奈恢谩⒎较?、深度及?fù)位程度。

3.4 關(guān)于植骨融合

椎弓根螺釘僅在早期起支撐和固定作用，脊柱長(zhǎng)期的穩(wěn)定，仍有賴于椎體本身的生物學(xué)穩(wěn)定的建立。張貴林等[3]報(bào)道109例脊柱胸腰段骨折椎弓根螺釘固定有23例發(fā)生斷釘、斷桿、松動(dòng)、彎曲，認(rèn)為主要原因是骨折節(jié)段未做植骨融合或融合不佳。因此，術(shù)中備好植骨床及足夠的骨量，對(duì)植骨融合的成功至關(guān)重要。李磊等[4]報(bào)道28例椎弓根螺釘固定加單純橫突間植骨融合患者，10例出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂，原因是橫突間植骨融合質(zhì)量不高的問(wèn)題。本組病例均行后路橫突間加關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間聯(lián)合廣泛植骨，14例采用自身髂骨植骨，18例采用同種人工異體骨植骨，均取得滿意融合效果。

[1]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：784.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐應(yīng)坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：612.

[3]張貴林，榮國(guó)威，丁占云，等.脊柱胸腰段骨折術(shù)后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動(dòng)的原因分析[M].中華骨科雜志[J]，2000，（20）：740.

[4]李磊，郭開(kāi)今，辛兵,等.后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折術(shù)后矯正角度丟失隨訪分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005，13（8）:574.