王 波

（遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧本溪 117000）

隨著人口老齡化和環(huán)境污染的日益加劇，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）已成為世界范圍內(nèi)危害人類健康的常見疾病，其并發(fā)癥的出現(xiàn)亦是導致死亡的主要原因，尤其是COPD合并氣胸，因自身肺功能貯備差，并發(fā)氣胸后肺功能進一步損害，加之回心血量減少及縱隔擺動可導致嚴重的呼吸循環(huán)衰竭，將危及生命，是內(nèi)科重癥之一。本研究收集了2002～2008年期間在我院確診為COPD合并氣胸的患者68例，進行如下分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例中，男52例，女16例。全部病例符合中華醫(yī)學會2007年制定的慢性阻塞性肺疾病診治方案[1]。影像學檢查（胸片或CT）確診氣胸。年齡55～89歲，平均67.4歲；COPD病史少于10年11例，10～20年15例，大于20年42例。其中，12例合并肺結(jié)核，2例合并肺癌，26例合并心血管疾病。發(fā)病時間分布：1～3月 16例（23.5%），4～6月 19例（27.9%），7～9月 15例（22.1%），10～12月 18例（26.5%）。

1.2 誘發(fā)因素

68例中近期存在呼吸道感染者28例（41.2%），屏氣用力（抬重物，大便用力等）者8例（11.8%），無明顯誘因者32例（47.0%）。

1.3 臨床癥狀及體征

以呼吸困難突發(fā)加重者54例（79.4%），其中休克1例；胸痛者13例（19.1%）；胸悶心悸者24例（35.3%），意識障礙者2例（2.9%）。氣胸體征：有典型胸廓隆起，氣管移位，患側(cè)呼吸音消失者23例（33.8%），球結(jié)膜水腫者6例（8.8%），雙下肢水腫者15例（22.1%），無特殊體征者42例（61.8%）。

1.4 氣胸部位、類型及壓縮程度

左側(cè)31例，右側(cè)34例，雙側(cè)3例；閉合性39例，交通性21例，張力性8例；肺壓縮面積＜20%者 24例，20%～50%者31例，＞50%者 13例。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸

68例患者，63例經(jīng)過積極治療后好轉(zhuǎn)，在胸腔排氣過程中5例發(fā)生胸膜反應，2例出現(xiàn)復張性肺水腫，1例給予積極搶救后48 h癥狀消失。死亡病例5例，達7.4%，其中，1例復張性肺水腫，搶救無效死亡，3例因呼吸衰竭死亡，1例因惡性心律失常死亡。

2.2 誤診情況

68例患者，累計21例誤診，誤診率為30.9%。其中院外誤診18例，誤診時間8 h～7 d，其中誤診為AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）者9例，誤診為支氣管哮喘者2例，誤診為急性左心衰者4例，誤診為冠心病，心絞痛者2例，誤診為肺栓塞者1例；院內(nèi)誤診3例，后經(jīng)CT確診，證實少量氣胸。死亡病例中有3例存在誤診。

3 討論

COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸是內(nèi)科急危重癥，在近年來中老年人發(fā)病率有增高趨勢。由于患者癥狀體征不典型，病情進展快，誤診率及死亡率較高，因此日益受到臨床的重視。COPD患者長期在各種炎癥因子作用下支氣管黏膜充血、水腫、痙攣和分泌物增多，發(fā)生管腔狹窄和阻塞，引起氣道內(nèi)膜炎癥，致周圍氣道纖維化和結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生活瓣機制，形成肺大皰，當各種原因致肺內(nèi)壓突然增加時，肺大皰破裂形成氣胸[2]，有時其破裂口呈單向活瓣，呼吸時氣體只能單向進入胸膜腔，即形成張力性氣胸，患者呼吸困難加重，甚至出現(xiàn)休克和呼吸循環(huán)障礙而危及生命。

本研究通過對68例COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者病例的臨床分析，總結(jié)了如下特點 ①多見于老年男性，男性多于女性，且夏季冬季發(fā)病較高，與文獻報道一致[3-5]。有研究[6]表明自發(fā)性氣胸的發(fā)病時間有積聚性，發(fā)病與氣溫有一定關(guān)系，過高或過低均可使發(fā)病率增加 。②發(fā)患者群本身基礎肺功能低，即使在緩解期，也存在呼吸困難，與活動相關(guān)，且發(fā)病時常伴有呼吸道急性感染，痰液黏稠，水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，上述狀態(tài)下伴發(fā)氣胸癥狀多不典型，常表現(xiàn)為胸悶及呼吸困難加重，與COPD急性加重期癥狀相近，不易區(qū)分。發(fā)病年齡以老年人為主，多合并其他基礎疾?。ㄐ哪X血管疾病，糖尿病等），對疼痛不敏感，胸痛發(fā)生率低[7-8]，程度不劇烈，可能會被忽視。③COPD患者均存在一定程度的肺氣腫，兩肺過度通氣，導致發(fā)生氣胸后肺部查體叩診及聽診變化不大，這也是易漏診或誤診的原因之一[9]。④最終診斷氣胸依據(jù)影像學檢查，部分患者由于反復肺部感染，胸膜粘連，可出現(xiàn)包裹性氣胸，此類患者的氣胸線常不明顯，且胸部平片上肺大皰與氣胸的鑒別有一定難度。⑤COPD伴發(fā)氣胸時癥狀與肺壓縮的面積不成比例，部分患者即使壓縮面積＜20%，病情也可能急劇進展，出現(xiàn)嚴重的心肺功能衰竭，尤其是張力性氣胸，常危及生命。

綜上COPD并發(fā)自發(fā)性氣胸患者年齡大，基礎疾病多，心肺代償能力差，病情變化快，必須早期診斷，減少漏診誤診，延誤治療；治療以綜合治療為前提，盡早排氣，緩解病情，防止復發(fā)，從而降低病死率。

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