付 慧 ，付中偉，高清華

（1.青島市膠州中心醫(yī)院普外科，山東青島 266300；2.青島市即墨疾病控制中心衛(wèi)生科，山東青島 266200）

食管癌術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝率明顯高于正常，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持是減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施。完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)在臨床上應(yīng)用廣泛，效果顯著，但若長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致肝功能異常，膽汁淤積，腸黏膜萎縮及腸道細(xì)菌移位[1]。近年來，隨著人們對(duì)腸道是外科應(yīng)激中心器官及腸源性感染認(rèn)識(shí)的加深，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尤其是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)得到重視[2]。研究表明，胃功能于術(shù)后1～2 d恢復(fù)正常，大腸功能于術(shù)后3～5 d恢復(fù)正常，而小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在術(shù)后幾小時(shí)即可恢復(fù)[1]。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)支持表示一致贊同?，F(xiàn)將我院2004年5月～2008年7月收治的278例食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的療效作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象為2004年5月～2008年7月我院住院手術(shù)治療的278例食管癌患者，手術(shù)方式包括胸內(nèi)吻合、頸部吻合、結(jié)腸代食管（術(shù)中將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置于Treitz韌帶下5～10 cm），營(yíng)養(yǎng)液選用瑞素、安素、復(fù)方營(yíng)養(yǎng)素等（部分患者因經(jīng)濟(jì)困難配合牛奶、豆?jié){等），術(shù)后24 h開始。第1、2、3、4天分別給所需總熱量的1/4、2/4、3/4及全能量通過十二指腸營(yíng)養(yǎng)管24 h均勻滴入（40～140 cm/h）并逐漸減少輸液量。

1.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法

采用鼻空腸管飼法。置管方法為，術(shù)日晨將鼻胃管與鼻腸管（內(nèi)徑為0.2～0.3 cm的硅膠管或flocare鼻腸管）一同置入胃內(nèi)，術(shù)中將鼻腸管送至Treiz韌帶以下5～10 cm，胃管留置于胃內(nèi)，用以術(shù)后胃腸減壓。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸減壓可同時(shí)進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)管質(zhì)地柔軟，耐酸性強(qiáng)，可放置較長(zhǎng)時(shí)間。由于鼻腸管置入簡(jiǎn)便易行且不給患者造成損傷，故目前臨床上患者均能接受。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的種類及常用產(chǎn)品

目前常用的制劑有氨基酸類、肽類及整蛋白類。主要產(chǎn)品有瑞素、安素、復(fù)方全營(yíng)養(yǎng)素等（部分患者經(jīng)濟(jì)困難配合牛奶、豆?jié){等）。

1.4 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間及輸入方法

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，食管癌術(shù)后患者在腸功能恢復(fù)排氣后才允許進(jìn)少量流質(zhì)，但筆者認(rèn)為術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝率，減少腸源性感染，有利于患者康復(fù)。采用何種輸入方法取決于膳食的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型及大小、管端的位置、營(yíng)養(yǎng)的需要量。本研究常用連續(xù)和間歇法2種。開始采取連續(xù)法，即術(shù)后24 h開始將一天所需的熱量每小時(shí)40～50 cm連續(xù)滴入，3 d后改為間歇法，即將一天的熱量分6～8次，每次250～400 cm營(yíng)養(yǎng)液緩慢滴入腸內(nèi)。

1.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的濃度、注入量、速度和溫度

采取術(shù)后第1天給總熱量的1/4，第2、3、4天分別給總熱量的2/4、3/4和4/4。即由少到多，由慢到快，由稀到濃，使腸道逐漸適應(yīng)。開始速度為40～50 cm/h。膳食溫度應(yīng)比體溫略高，一般38～40℃。總之，要以患者能耐受、無(wú)不良反應(yīng)或反應(yīng)輕微為原則。

2 結(jié)果

臨床觀察患者的生命體征及腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀和各種不良反應(yīng)。同時(shí)記錄患者肛門排氣時(shí)間及精神狀況。胃腸減壓及胸腔閉試引流情況，有無(wú)吻合口瘺、感染及心肺功能情況，術(shù)后第4～5天查血常規(guī)及肝腎功能，掌握感染及肝腎功能情況。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于采用適合患者生理特點(diǎn)的營(yíng)養(yǎng)供給，可促使腸黏膜增長(zhǎng)，促進(jìn)腸內(nèi)分泌型sIgA的產(chǎn)生[3]，還有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，增強(qiáng)腸道的機(jī)械和免疫屏障功能，防止細(xì)菌和毒素移位，從而減少腸源性感染[2]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提供足夠的熱量和氮源，促進(jìn)總蛋白和應(yīng)激相蛋白的合成，很快糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡狀態(tài)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入胃腸道可刺激胃腸道，激活腸道內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸激素的合成和釋放，調(diào)節(jié)胃液、膽汁和胰液的分泌，促進(jìn)膽汁的排泄，保護(hù)肝功能，使消化道的重要器官血流量增加，有利于其功能的恢復(fù)及提高全身免疫力。同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)含有纖維素，也有助于促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

本組所有患者無(wú)一例死亡，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥、明顯的肝腎功能損害及吻合口瘺發(fā)生。4例70歲以上患者因長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致肺功能障礙，術(shù)后不能主動(dòng)咳痰，發(fā)生心肺功能不全。經(jīng)再次氣管插管、吸痰及呼吸機(jī)輔助呼吸3～13 d不等，心肺功能逐漸恢復(fù)。23例出現(xiàn)腹瀉，16例發(fā)生不同程度的腹脹，經(jīng)思密達(dá)等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。其余患者均能耐受營(yíng)養(yǎng)支持，肛門排氣時(shí)間為2～3 d。術(shù)后4～5 d查血常規(guī)及肝腎功能均無(wú)嚴(yán)重感染及肝腎功能不全表現(xiàn)。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持的重要性早為人們所熟知，無(wú)論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中都強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持的作用。營(yíng)養(yǎng)不良的患者易發(fā)生感染、食管及胃吻合口瘺、心肺功能障礙、刀口愈合不良等并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持可改善這些情況，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

以往多數(shù)患者采取腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的患者往往不能提供足夠的能量及營(yíng)養(yǎng)支持，而對(duì)食管癌患者因防止吻合口瘺往往延遲患者進(jìn)食時(shí)間（平均＞5 d），造成消化道黏膜屏障破壞、萎縮，增加細(xì)菌毒素吸收，導(dǎo)致感染、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能減退及肝腎功能損害等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理要求，較腸外營(yíng)養(yǎng)有較高的優(yōu)越性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善腸黏膜的屏障功能；提供谷氨酰胺等腸黏膜細(xì)胞需要的組織特需營(yíng)養(yǎng)；通過對(duì)胃腸道的早期刺激能促進(jìn)腸道激素的分泌，如神經(jīng)緊張素、縮膽囊素等的合成和釋放；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸黏膜生長(zhǎng)，減少細(xì)菌移位及菌群失調(diào)；加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4]。腸道是吸收營(yíng)養(yǎng)的主要部位，同時(shí)也是體內(nèi)細(xì)菌毒素存在的主要部位，機(jī)體大約有70%的免疫細(xì)胞及免疫球蛋白分布在腸黏膜、黏膜下層及腸系膜淋巴組織中。通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能最大限度地保護(hù)腸黏膜的屏障功能，減少毒素的吸收。避免全身感染、中毒等并發(fā)癥。減少腸道黏膜免疫功能的破壞，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。

通常多認(rèn)為食管癌術(shù)后會(huì)造成3～4 d胃腸麻痹，但通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～2 d胃和小腸的功能恢復(fù)正常，大腸功能可3～4 d恢復(fù)。所以術(shù)前小腸功能正常，術(shù)后24 h在同時(shí)行胃腸減壓的情況下即可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅未造成嚴(yán)重腹脹、惡心、嘔吐等反應(yīng)，且能使肛門排氣時(shí)間提前，通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯減少靜脈輸液，減輕患者的心肺負(fù)擔(dān)，從而明顯減少了呼吸及循環(huán)功能衰竭的并發(fā)癥，更減少了患者的住院費(fèi)用。

總之，食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全、可靠地改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少了住院費(fèi)用，同時(shí)減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了手術(shù)成功率。

[1]石善奎,康繼生,楊勝厚.胃切術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床觀察[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2001,9(3):163-165.

[2]楊道貴,孫瑞利,侯守璽,等.胃術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1996,3(2):212-215.

[3]許劍民,靳大勇.結(jié)腸在短腸綜合征中的代償作用[J].中華外科雜志,2000,28(4):312.

[4]黎介壽.危重患者與免疫營(yíng)養(yǎng)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2001,8(3):128.