謝長橋，劉偉紅

（1.湖南省漣源市婦幼保健院，湖南漣源 417100；2.湖南省漣源市人民醫(yī)院，湖南漣源 417100）

兒童傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是一種單核-巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，主要由EB病毒引起，特征為不規(guī)則發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，血液中出現(xiàn)大量異常淋巴細胞，血清中可出現(xiàn)嗜異凝集素及EB病毒特異性抗體[1]。由于該病臨床表現(xiàn)多樣，特別是疾病早期，容易與其他疾病癥狀重疊并混淆，臨床上常常易誤診。現(xiàn)將我院兒科2005年2月～2009年5月收治的63例IM患兒的臨床資料加以總結(jié)，其中19例誤診，誤診率為30.2%?，F(xiàn)將誤診原因作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例患者中，男12例，女7例；年齡11個月～8歲，發(fā)病至就診時間2～12 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 發(fā)熱，19例，體溫波動在37.8～40.2℃，呈不規(guī)則熱型，熱程 3～14 d。

1.2.2 淺表淋巴結(jié)腫大，18例，以頸部淋巴結(jié)腫大最明顯，其次為頜下淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)腫大，局部無明顯疼痛及觸痛。

1.2.3 咽峽炎，17例，以咽部充血、扁桃體腫大為特征，其中，扁桃體上出現(xiàn)白色滲出物9例，1例局部形成假膜，1例上腭伴有出血點。

1.2.4 眼瞼水腫，3例，不伴有明顯肉眼血尿、高血壓及頭痛。

1.2.5 鼻塞伴呼吸困難，8例，出現(xiàn)張口呼吸、氣促及睡眠打鼾，不伴有流膿涕、打噴嚏等癥狀。

1.2.6 黃疸伴肝腫大，1例，伴厭食、納差，無肝炎病史及接觸史。

1.2.7 皮疹，4例，表現(xiàn)為猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹，無猩紅熱接觸史，無過敏性疾病史。

1.2.8 脾腫大，9例，無血液系統(tǒng)癥狀。同一病例有上述一種或多種臨床癥狀，癥狀同時或先后出現(xiàn)。

1.3 誤診情況

19例分別誤診為下列疾病：急性化膿性扁桃體炎9例，猩紅熱3例，急性腎炎2例，急性黃疸性肝炎2例，鼻炎1例，急性白血病1例，川崎病1例。

1.4 確診經(jīng)過

本組19例患兒均在收治入院后完善相關(guān)檢查時，或者治療初診疾病過程中，治療效果差，癥狀無緩解，或者在檢查及治療過程中陸續(xù)出現(xiàn)其他伴隨癥狀后，方警惕該病的可能。經(jīng)過反復(fù)多次實驗室檢查，包括：血常規(guī)檢查，血沉測定，C-反應(yīng)蛋白測定，肝腎功能檢查，以及IM的確診依據(jù)，包括：①血常規(guī)中白細胞分類以淋巴細胞為主，異型淋巴細胞＞10%；②嗜異凝集試驗陽性，最終確診[2]。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查結(jié)果

本組患者中白細胞升高17例，白細胞正?；蚪档?例，以淋巴細胞升高為主，異型淋巴細胞＞10%19例，肝功能異常9例，CK-MB升高2例，嗜異凝集試驗陽性19例。

2.2 治療結(jié)果

本組患者采用阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）或病毒唑治療及對癥治療，對肝功能異常、心肌酶升高者輔以護肝及營養(yǎng)心肌治療。血小板低下則予以丙種球蛋白治療。所有患者均治愈。

在本組病例中，誤診時間為3～12 d，分別經(jīng)過1～3次實驗室檢查確診。

3 討論

3.1 IM 的臨床特點

IM是主要由EB病毒感染引起的病毒侵襲性和免疫反應(yīng)，從而造成全身多系統(tǒng)損害的急性傳染性疾病，可以累及全身多個系統(tǒng)，包括肝、脾、淋巴結(jié)、腎、心、肺、腦、血液系統(tǒng)等，雖以單核-巨噬細胞系統(tǒng)損害為主，但也可同時有多個系統(tǒng)損害，病情輕重不一，發(fā)病的首發(fā)癥狀各不相同[3]，臨床早期容易誤診，在主要特征沒有同時具備的情況下更容易誤診。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，很大一部分患兒都不是以特征性表現(xiàn)同時具備為首發(fā)癥狀。

3.2.2 醫(yī)師對該病缺乏充分的認識和警惕，往往以患兒的主訴和首發(fā)癥狀作為分析疾病的思維方向，而不能開拓廣泛的思維。在本組病例中，以發(fā)熱、扁桃體滲出物為主要表現(xiàn)即診斷為化膿性扁桃體炎9例，曾有報道34例傳染性單核細胞增多癥中有6例誤診為腭扁桃體炎，占14.8%[4]，沒有意識到該病有外周血象白細胞總數(shù)及中性粒細胞分類明顯增高；出現(xiàn)發(fā)熱、全身猩紅熱樣皮疹即診斷為猩紅熱，沒有詳細詢問流行病史，沒有仔細分析外周血象的特點；眼瞼水腫，加上IM部分患兒尿常規(guī)鏡檢可以出現(xiàn)少許紅細胞及蛋白即聯(lián)想到急性腎炎，沒有認真分析有無其他伴隨癥狀，如高血壓、肉眼血尿、少尿等；黃疸伴肝功能損害可以是IM的伴隨癥狀，往往會被考慮為急性肝炎，較長時間的鼻塞沒有經(jīng)過詳細的體格檢查就診斷為鼻炎，外周血象出現(xiàn)異型淋巴細胞時，容易與幼稚細胞混淆而誤診為白血病。

3.2.3 個別醫(yī)師對該病的認識還不夠充分，體格檢查沒有到位，沒有及時做相關(guān)的檢查。另外，雖然臨床懷疑該病，但忽略了異型淋巴細胞的變化特點，一次檢查陽性率偏低，要進行動態(tài)觀察，例如：異型淋巴細胞雖然在疾病初期就可能出現(xiàn)，但50%以上患兒要在病程1周末或第2周才能達到診斷標準。

3.2.4 部分醫(yī)院沒有完善的實驗室檢查設(shè)施，醫(yī)技科醫(yī)師診斷水平參差不齊，缺少對該病的認識，也是造成該病誤診的原因之一。

3.3 預(yù)防誤診

3.3.1 提高對該病的認識，仔細詢問病史，詳細進行多次體格檢查，包括咽部、淋巴結(jié)、肝脾等。

3.3.2 一旦臨床懷疑本病，應(yīng)反復(fù)進行多次多項相關(guān)實驗室檢查，如血常規(guī)白細胞升高，分類中淋巴細胞升高者應(yīng)行異型淋巴細胞計數(shù)，必要時動態(tài)觀察。

3.3.3 及時做特異性抗體檢測。Siennicka等[5]報道，兒童IM的可靠確診應(yīng)該是特異性IgM抗體，具有較高的敏感性和特異性。因此對疑似病例，有條件的醫(yī)院應(yīng)及時做EBV-IgM抗體檢測以確診。

3.3.4 加強醫(yī)技科室相關(guān)人員的培訓(xùn)，提高對該病的認識，提高技術(shù)診斷水平。

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:821-825.

[2]謝正德.兒童EB病毒傳染性單核細胞增多癥臨床特征及診斷標準[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(22):1759-1760.

[3]陳安玲.傳染性單核細胞增多癥誤診的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(5):593.

[4]馮勇,梁傳余.誤診為腭扁桃體炎的傳染性單核細胞增多癥臨床分析[J].臨床耳鼻喉科雜志,2005,19(12):560.

[5]Siennicka J,Trzcińska A.Laboratory diagnosis of Epstein-Barr virus infection[J].Med Dosw Mikrobiol,2007,59(3):259-266.