賈麗

（佛山市南海區(qū)小塘醫(yī)院，廣東佛山 528222）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1/100，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。近年來，隨著性相對開放，盆腔炎等婦科疾病發(fā)病率較前提高，異位妊娠的發(fā)病率也有上升趨勢。各種原因?qū)е碌漠愇蝗焉镎`診誤治情況時有發(fā)生，給患者身體、精神和經(jīng)濟(jì)帶來不必要的損失。現(xiàn)將我院2003年1月～2006年8月收治的誤診誤治16例異位妊娠患者進(jìn)行臨床分析，以便提高對異位妊娠的早期確診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2003年1月～2006年8月共收治異位妊娠135例，誤診16例，誤診率為11.85%，其中，外院誤診4例，我院誤診12例。16例中，年齡最小17歲，最大38歲；已婚12例，未婚4例。

1.2 癥狀與體征

16例中，有停經(jīng)史 16例，占 100.00%；腹痛 13例，占81.25%；不規(guī)則陰道流血7例，占43.75%；肛門墜脹11例，占68.75%；休克8例，占50.00%；移動性濁音陽性8例，占50.00%；宮頸舉痛14例，占87.50%；后穹隆飽滿12例，占75.00%；腹部壓痛及反跳痛8例，占50.00%。

1.3 誤診疾病分類

16例異位妊娠患者誤診疾病分類情況如下：誤診為宮內(nèi)早孕先兆流產(chǎn)10例，不全流產(chǎn)1例，誤診為急性胃腸炎3例，闌尾炎1例，急性彌漫性腹膜炎1例。

1.4 誤診科室

外院誤診4例，婦產(chǎn)科誤診為宮內(nèi)早孕先兆流產(chǎn)3例，外科誤診為闌尾炎1例；我院誤診12例，婦產(chǎn)科誤診為宮內(nèi)早孕先兆流產(chǎn)7例，誤診為不全流產(chǎn)1例，內(nèi)科誤診為急性胃腸炎3例，外科誤診為急性彌漫性腹膜炎1例。

1.5 診治情況

16例患者中，有13例經(jīng)手術(shù)治愈，病理檢查均證實為異位妊娠，其他3例經(jīng)保守治療痊愈。

2 結(jié)果

異位妊娠誤診為其他疾病的順序依次為，宮內(nèi)早孕先兆流產(chǎn)、急性胃腸炎、不全流產(chǎn)、闌尾炎及急性彌漫性腹膜炎。

3 討論

3.1 誤診原因分析

3.1.1 誤診為宮內(nèi)早孕先兆流產(chǎn)10例，平均停經(jīng)時間為42 d，無明顯腹痛，陰道少許流血，腹部B超均提示為宮內(nèi)妊娠，見妊娠囊，未見明顯胚芽及心管波動。臨床醫(yī)師給予保胎治療，未行血β-HCG定量監(jiān)測分析，結(jié)果在異位妊娠流產(chǎn)或破裂致盆腹腔內(nèi)出血時行陰道后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血，急診行剖腹探查確診，從而導(dǎo)致異位妊娠前期治療的誤診誤治。發(fā)生這種誤診誤治的原因為：①B超檢查的局限性，特別是腹部B超檢查結(jié)果的誤診率較高。因為異位妊娠宮腔假孕囊的形成使B超結(jié)果與早期宮內(nèi)妊娠先兆流產(chǎn)影像較難區(qū)別，存在一定的誤診情況。有報道誤診率高達(dá)26.9%[1]。②婦產(chǎn)科醫(yī)師過分相信或依賴B超檢查結(jié)果，對腹部B超檢查結(jié)果的局限性缺乏認(rèn)識，未能將患者的癥狀、體征和其他輔助檢查結(jié)果結(jié)合起來進(jìn)行全面分析而導(dǎo)致誤診誤治。

3.1.2 內(nèi)科誤診為急性胃腸炎3例，外科誤診為急性彌漫性腹膜炎1例，闌尾炎1例。這類患者均有明顯的腹痛癥狀，同時伴有惡心、嘔吐及里急后重感，在內(nèi)科或外科就診，并收住內(nèi)科或外科病房治療，經(jīng)婦產(chǎn)科會診后行剖腹探查確診。發(fā)生這類誤診誤治的原因為：病史了解不全面，這里有2個方面的情況，一方面是首診醫(yī)師詢問病史不仔細(xì)，尤其是當(dāng)患者首診于內(nèi)、外科時，醫(yī)師只重視消化系統(tǒng)及外科情況，而忽視了對女性患者月經(jīng)情況的詢問和分析，缺乏對相關(guān)疾病的鑒別診斷，從而導(dǎo)致誤診誤治發(fā)生。例如本文3例內(nèi)科誤診為急性胃腸炎的患者，只對惡心、嘔吐及肛門墜脹等給予關(guān)注，而對已出現(xiàn)休克、貧血等情況未做全面科學(xué)的分析判斷導(dǎo)致誤診誤治。外科誤診為急性彌漫性腹膜炎的患者也已出現(xiàn)貧血等情況，只重視內(nèi)出血引起的腹膜刺激征，而忽視了對疾病的全面分析而導(dǎo)致誤診誤治。另一方面是患者隱瞞病史，某些患者因為種種原因堅決否認(rèn)性生活史、停經(jīng)史而導(dǎo)致誤診。例如本文中內(nèi)科誤診1例為急性胃腸炎，就是因為患者否認(rèn)性生活史和停經(jīng)史而誤診。

3.1.3 誤診為不全流產(chǎn)1例。由于異位妊娠常有不規(guī)則陰道流血，但量少，呈點滴狀，一般不超過月經(jīng)量，但有少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)量，所以當(dāng)未見到明顯胚胎組織時，應(yīng)當(dāng)警惕異位妊娠的發(fā)生，避免誤診誤治。

3.2 拓寬診斷思路，注意鑒別診斷，減少誤診，提高確診率

3.2.1 詳細(xì)地了解病史，注意鑒別診斷。由于異位妊娠的部位不同，其病理過程也不同，從而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多種多樣，很容易與多種疾病相混淆，如先兆流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、黃體破裂、盆腔炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、胃腸炎及腹膜炎等，這些疾病均可以引起腹痛，但腹痛的性質(zhì)、部位、特點與異位妊娠的腹痛不同，該疾病的腹痛多偏重一側(cè)，為隱痛、墜痛及以后的突然劇痛。所以對于首診醫(yī)師，無論科別都應(yīng)該提高對異位妊娠的警覺性，特別是對腹痛、失血性休克、失血性貧血及月經(jīng)不規(guī)則的女性患者，應(yīng)該常規(guī)詢問月經(jīng)情況，并根據(jù)具體情況了解是否有性生活史。尤其是對未婚或?qū)ν＝?jīng)史有難言之隱的患者應(yīng)耐心開導(dǎo)，盡可能地了解清楚性生活史或停經(jīng)史，熟悉相關(guān)鑒別疾病的臨床特點，才能降低誤診率。

3.2.2 結(jié)合必要的輔助檢查，提高早期確診率。婦女妊娠后血β-HCG放免測定是測定滋養(yǎng)層細(xì)胞活性的可靠方法，靈敏度高，在受精7～8 d時即可從血中測出，并且異位妊娠患者體內(nèi)升高速度低于宮內(nèi)妊娠每1.7～2.0天上升1倍的水平，動態(tài)監(jiān)測其變化可協(xié)助診斷異位妊娠。陰道B超檢查較腹部B超檢查準(zhǔn)確性高，將兩者相結(jié)合，對早期確診異位妊娠幫助很大。楊斌等[2]認(rèn)為，妊娠6周以前，經(jīng)腹部B超檢查大約有20%的異位妊娠可出現(xiàn)宮內(nèi)液體積聚，聲像圖上類似孕囊回聲，稱為假孕囊。而經(jīng)陰道超聲在距末次月經(jīng)4～5周以后就能清晰顯示出宮內(nèi)孕囊。因此，對妊娠6周以前有陰道流血、腹痛的患者，應(yīng)高度警惕其異位妊娠的可能，有條件者盡可能行陰道超聲檢查，縮短確診時間，減少患者痛苦，減少醫(yī)療費用，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。另外，目前腹腔鏡檢查是確診異位妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且可以在確診的情況下起到治療作用，適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期診斷，但由于價格昂貴，目前尚未普及。

3.2.3 婦產(chǎn)科醫(yī)師在行人工流產(chǎn)和觀察藥物流產(chǎn)時，要仔細(xì)檢查刮出物或排出物中有無絨毛組織，必要時送病理檢查；如果未發(fā)現(xiàn)絨毛組織，應(yīng)結(jié)合臨床動態(tài)監(jiān)測B超檢查結(jié)果和血β-HCG定量，警惕異位妊娠的發(fā)生，避免誤診誤治。

[1]秦莉,高文玉.38例異位妊娠誤診分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1996,10(2):240.

[2]楊斌,陸康明.宮外孕超聲診斷進(jìn)展[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1993,9(4):190.