徐翠玲

（武漢市第一醫(yī)院腎病內(nèi)科，湖北武漢 430022）

橫紋肌溶解綜合征（RM）由MeyerBetz在1891年首次報道，早期認(rèn)為該病主要由創(chuàng)傷造成，20世紀(jì)70年代后認(rèn)識卒中、中毒、感染等非創(chuàng)傷因素亦可致RM，隨著他汀類藥物的廣泛應(yīng)用，誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征也日益增多，本文報道1例服用辛伐他汀降脂藥物出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征病例，并就辛伐他汀致橫紋肌溶解綜合征的護(hù)理進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男性，19歲，因反復(fù)水腫1個月余，加重1周，于2009年 1月 21日收入我科。入院時 T：36℃，Bp：120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體檢：腹軟，無壓痛及反跳痛。心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，腎功能：BUN：7.5 mmol/L，Cr：103 μmol/L，總二氧化碳結(jié)合力（TCO2）29.3 mmol/L，血尿酸（Ua）457 μmol/L，血脂分析：載脂蛋白 al（Apoa）12.6 g/L，載脂蛋白 b(Apob)2.05 g/L，總膽固醇（Tchol）10.56 mmol/L，甘油三酯（TG）3.04 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.68 g/L，低密度脂蛋白（LDL）7.64 mmol/L 尿液分析：RBC(+)，WBC(－)，PRO 3g/L(+)。 尿相差：蛋白定性(+++)，紅細(xì)胞 0~1/HP，白細(xì)胞 0~2/HP，總蛋白測定（M-TP）2 882 mg/L，24 h尿蛋白定量（24 h~TP）576 mg/d，尿蛋白電泳：混合型分子蛋白尿。診斷：腎病綜合征，腎功能正常期。治療：改善循環(huán)（丹參酮），降脂（辛伐他汀 40 mg QN），激素（甲潑尼龍 80 mg，iv，drip，qd×13 d），尿量 2 000 ml/d 左右。 患者于 2 月 18 日出現(xiàn)腰痛，伴雙下肢肌肉酸痛，劍突下疼痛，無惡心嘔吐，Bp：130/80 mm Hg，P：110 次/min，給予美托洛爾 12.5 mg 口服。2月19日3 pm，患者劍突下疼痛，腎區(qū)疼痛，胃脘部疼痛，伴有心慌、出汗等不適。2月20日彩色多普勒超聲檢查排除腹主動脈血栓，患者反復(fù)出現(xiàn)上述疼痛，疼痛時遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉25~50 mg塞肛。2月20日停用辛伐他汀，2月21日急查酶譜升高：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GPT）346 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GOT）455 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）1 019 U/L，肌酸激酶（CK）678 U/L，肌酸激酶 MB 型同工酶（CK-MB）33.1 U/L，α-羥丁酸脫氫酶（BBDH）349 U/L，患者出現(xiàn)疼痛后，尿量約1 000 ml/d。診斷為橫紋肌溶解綜合征，患者停用辛伐他汀后，未給予其他特殊治療，疼痛自行緩解，2月28日復(fù)查CK、CK-MB、GPT、GOT 均在正常范圍內(nèi)。

1.2 護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理 由于起病突然，患者及家屬對本病缺乏認(rèn)知，均感到恐懼和焦慮，護(hù)士應(yīng)主動安慰患者，鼓勵患者訴說心中不適，做好宣教，向患者詳細(xì)解釋疾病的原因、誘因、預(yù)后、治療的目的及注意事項(xiàng)，針對患者出現(xiàn)的情況及時進(jìn)行疏導(dǎo)和支持，提高其認(rèn)知水平，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，改善情緒，使患者主動配合治療。

1.2.2 疼痛的護(hù)理 囑患者多臥床休息，盡量使用電動床，使患者結(jié)合自身疼痛的規(guī)律和性質(zhì)量力而行，避免肌肉運(yùn)動，以減輕肌肉疼痛和肌細(xì)胞損傷，協(xié)助患者床上大小便及洗漱、進(jìn)食等。每2小時翻身1次，按摩受壓部位，嚴(yán)重者使用氣墊，在疼痛劇烈時減少翻身次數(shù)，不予叩背、按摩，以減少對患者肌肉的刺激，避免加重肌肉損傷；翻身前先取得患者的同意和配合，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。醫(yī)護(hù)人員在患者觸痛明顯時盡量減少創(chuàng)傷性、接觸性治療。因患者病情變化快，抽血化驗(yàn)頻繁，以及需要短期持續(xù)大量的治療，盡可能留置粗套管針，集中化驗(yàn)檢查項(xiàng)目，減少抽血次數(shù)，抽血時不系止血帶，盡量減少肌內(nèi)注射而使用靜脈通路給藥。1.2.3病情觀察 嚴(yán)密觀察病情及生命體征的變化，患者反復(fù)出現(xiàn)疼痛時應(yīng)重點(diǎn)觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)的時間及伴隨的癥狀，注意觀察患者皮膚有無紫紋癥。當(dāng)橫紋肌溶解綜合征發(fā)生時，大量肌紅蛋白入血，當(dāng)肌紅蛋白水平超過5 mg/L時開始從腎臟排出，少量的肌紅蛋白不足以改變尿的顏色，當(dāng)尿色變深時，提示橫紋肌溶解已經(jīng)發(fā)生，因此，每次小便留下標(biāo)本，并與前一次標(biāo)本進(jìn)行尿色對比。患者疼痛時，尿量明顯減少，故準(zhǔn)確記錄24 h出入量非常重要，應(yīng)警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生。

1.2.4 飲食護(hù)理 患者疼痛，不思飲食，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食，給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，食鹽攝入量為1~2 g/d，選用瘦肉、雞蛋、牛奶等富含必需氨基酸的高價蛋白質(zhì)食物，避免使用含鉀、乳酸鹽成分的液體及食物，不喝酸性飲料 ，少量多餐，多飲水，防止便秘。戒酒、長期飲酒者應(yīng)慎用能引起橫紋肌溶解綜合征的藥物。

1.2.5 預(yù)防感染 加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，病室內(nèi)空氣流通，減少探視者，避免病毒、細(xì)菌感染造成或加重橫紋肌溶解、腎臟損害[1]。

1.2.6 用藥護(hù)理 口服他汀類藥物時應(yīng)定期監(jiān)測肌紅蛋白（MB）、肌酸磷酸激酶（CPK）。一旦發(fā)現(xiàn)肌酶增高及肌肉疼痛時應(yīng)及時停藥，以減少吸收。病情較重者，早期輸注大量液體以維持足夠的尿量，必要時靜脈滴注碳酸氫鈉以糾正酸中毒，堿化尿液，減少肌紅蛋白的腎小管栓塞性損害。

1.2.7 健康教育 橫紋肌溶解綜合征病因復(fù)雜，較難預(yù)防，重點(diǎn)在于防止和減少并發(fā)癥，禁止酗酒及濫用藥物。堅(jiān)持科學(xué)運(yùn)動，遵守循序漸進(jìn)原則，如過量運(yùn)動導(dǎo)致肌肉酸痛，尿液變深甚至血尿，需及時就醫(yī)，每個月復(fù)查一次腎功能，持續(xù)半年。

3 討論

橫紋肌溶解綜合征是一組由各種原因所致的橫紋肌細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)漏出，包括酶類、鉀、磷、肌酐和肌蛋白等釋放入血液中的臨床綜合征[2]。主要特征是血清肌酸激酶（CK）升高至正常值10倍以上。橫紋肌溶解綜合征是由多種疾病譜導(dǎo)致，其中最常見為酒精和藥物濫用占80.0%，感染占2.0%~7.1%，他汀類降脂藥僅占0.08%[3]。他汀類藥物廣泛應(yīng)用于血脂增高的患者，辛伐他汀主要在肝臟內(nèi)代謝，尿中排出很少，他汀類藥物出現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征多集中于用藥后1~2個月[4]，因此在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的癥狀，一旦出現(xiàn)肌肉不適、劇烈疼痛、皮膚紫紋癥，血清肌酸激酶（CK）上升，應(yīng)及時停藥，給予補(bǔ)液、堿化尿液、利尿等對癥治療[5]，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早停藥、早治療，并做好此類患者的健康宣教。

[1]包向燕.橫紋肌溶解患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(8):708.

[2]閆立志.辛伐他汀致橫紋肌溶解綜合征1例[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2008,29(2):126.

[3]戴高中.橫紋肌溶解綜合征1例[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(1):124.

[4]張潔.他汀類藥物致橫紋肌溶解癥文獻(xiàn)分析[J].天津藥學(xué),2008,20(1):28.

[5]陳云爽,吳廣禮,林靜.他汀類藥物致急性橫紋肌溶解癥并腎功能衰竭[J].臨床誤診誤治,2005,3(18):220.