趙天喜

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053）

雷諾現(xiàn)象是指肢體末端在寒冷等刺激下，發(fā)生小動(dòng)脈的痙攣，引起肢端皮膚的蒼白、發(fā)紺、潮紅的病理改變。本病好發(fā)于青年女性，近年來(lái)Suter等[1]研究發(fā)現(xiàn)女性的發(fā)病率為2.2%，雷諾現(xiàn)象發(fā)病機(jī)制不明確，一般認(rèn)為它與遺傳因素[2]、血管及血管調(diào)節(jié)功能異常、機(jī)體免疫失調(diào)有關(guān)，治療較為困難。

伏邪是指感受邪氣，潛藏于體內(nèi)逾時(shí)而發(fā)的致病因素。伏邪理論是我國(guó)古代醫(yī)家臨床醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，《內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“冬傷于寒，春必病溫”是伏邪學(xué)說(shuō)的理論根源。其主要致病特點(diǎn)是邪氣內(nèi)伏，在一定誘因下病從內(nèi)發(fā)，病情反復(fù)，遷延難愈。雷諾現(xiàn)象在中醫(yī)學(xué)中屬“痹證、脈痹”范疇。其發(fā)病方式、致病特點(diǎn)與伏邪致病有許多相似之處。

1 內(nèi)之伏邪是主要致病因素

《素問(wèn)·痹論》[3]云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”。“合而為痹”當(dāng)理解為內(nèi)外相合而致痹，外為有外邪誘發(fā)，而內(nèi)為有伏邪之意。雷諾現(xiàn)象為外感寒濕之邪，引發(fā)皮膚紫紺、肢端冷痛，雖為外感之邪，無(wú)惡寒發(fā)熱流涕咽痛等表證，卻表現(xiàn)出局部紅腫木痛，甚則成癰化膿之狀，可見(jiàn)本病為內(nèi)伏之邪所致的里證，外邪相引是發(fā)病之誘因。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出：“從來(lái)痹證，每以風(fēng)寒濕三氣雜感主治 ……辛解汗出，熱痹不減，余以急清陽(yáng)明而治小愈”。以“辛解汗出”治療，則“熱痹不減”，而同時(shí)清陽(yáng)明內(nèi)伏之邪則小愈。葉氏通過(guò)臨床治療經(jīng)過(guò)說(shuō)明治療中重視內(nèi)伏之邪的必要性。雷諾現(xiàn)象患者常因勞累，外感邪氣觸發(fā)內(nèi)伏之邪，使病情復(fù)發(fā)、加重，內(nèi)伏之邪是致病的主要因素。

2 郁熱瘀阻是內(nèi)伏之邪的本質(zhì)

劉完素在《黃帝素問(wèn)宣明論方》[4]所論：“寒毒藏于肌膚，陽(yáng)氣不行散發(fā)，而內(nèi)為怫結(jié)，故傷寒者，反病為熱”，闡明了寒毒阻遏陽(yáng)氣，熱毒郁結(jié)不得宣行的病理特點(diǎn)。曹毅[5]亦認(rèn)為“怫熱郁結(jié)”是聯(lián)系受邪與發(fā)病兩個(gè)環(huán)節(jié)的紐帶。雷諾現(xiàn)象常在陽(yáng)氣內(nèi)斂而伏的冬季加重，此時(shí)外感寒濕之邪入里極易化熱，日久熱郁，與血瘀搏結(jié)，瘀熱血滯，四末不得溫養(yǎng)，則肢端冷痛，皮膚紫斑、腫脹?？梢?jiàn)郁熱瘀阻正是雷諾現(xiàn)象內(nèi)伏之邪的本質(zhì)。

3 氣血不足是內(nèi)伏之邪留戀的根本原因

晚清時(shí)醫(yī)家柳寶詒的《溫?zé)岱暝础份d：“伏溫之邪……其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之”[6]，突出內(nèi)因?qū)Πl(fā)病的主導(dǎo)作用。雷諾現(xiàn)象病情遷延難愈，根本原因在于機(jī)體氣血不足，不足以抗內(nèi)伏之邪外出，正虛邪戀致病情反復(fù)。臨床所見(jiàn)雷諾現(xiàn)象患者既有肢端冷痛，瘀斑，又有腰膝酸軟、乏力等正虛特點(diǎn)，氣血運(yùn)行無(wú)力導(dǎo)致熱、瘀等病理產(chǎn)物的積聚，郁結(jié)日久，潛伏愈深，病情更加遷延?？梢?jiàn)，氣血不足是導(dǎo)致本病纏綿難愈之根源。

總之，雷諾現(xiàn)象病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，虛為氣血虧虛，實(shí)為內(nèi)之郁熱潛伏，熱瘀阻絡(luò)?；谏鲜龅恼J(rèn)識(shí)，在伏邪理論指導(dǎo)下筆者中應(yīng)用《金匱要略》中治療血痹的黃芪桂枝五物湯加減治療此病取得較好療效。

4 治驗(yàn)舉例

患者，女，23歲，教師。主訴：雙手冷痛3年余。2年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿、血常規(guī)、血沉正常，抗核抗體系列陰性，診斷為“原發(fā)雷諾現(xiàn)象”。予鈣離子拮抗劑硝苯地平片擴(kuò)血管、阿司匹林片抗凝治療半年，效果不顯，后因血壓偏低停止服藥。2008年冬雙手冰冷疼痛更明顯，遂轉(zhuǎn)至我門診治療?；颊咦栽V雙手冰冷麻痛，自覺(jué)局部有灼熱感，觸之雙手冰冷，視之指端瘀斑，舌體廋小質(zhì)暗淡，舌尖部有紅色點(diǎn)刺，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為營(yíng)衛(wèi)氣血不和，熱毒瘀血內(nèi)伏。處方以和營(yíng)益衛(wèi)，解毒通絡(luò)為主：黃芪20 g，白芍15 g，桂枝10 g，丹皮10 g，桃仁6 g，生姜10 g，大棗6 g，金銀花30 g，7劑，水煎服，每日1劑，囑患者注意保暖。二診手麻、疼痛明顯減輕，局部瘀斑好轉(zhuǎn)，效不更方，再服14劑。三診手冷痛麻皆去，局部紫斑面積減少，顏色轉(zhuǎn)淡。后續(xù)服中藥1個(gè)月，鞏固療效，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5 討論

患者診為原發(fā)雷諾現(xiàn)象，運(yùn)用伏邪理論辨治，病機(jī)為熱毒瘀血內(nèi)伏，營(yíng)衛(wèi)氣血不和，選用黃芪桂枝五物湯加減。方中黃芪益氣，固在表之衛(wèi)氣；桂枝散風(fēng)寒而溫經(jīng)通痹，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)；生姜疏散風(fēng)寒；大棗養(yǎng)血益氣；金銀花既芳香透達(dá)宣散外邪，又清泄內(nèi)伏之熱毒，達(dá)到“火郁發(fā)之”的目的；丹皮，消瘀血，除癥堅(jiān)，《本草綱目》指其 “治血中伏火”；桃仁通經(jīng)止痛；二者配伍金銀花借其輕清之性，宣透內(nèi)伏之瘀熱，促進(jìn)血行，改善局部微循環(huán)。諸藥相合，配伍精當(dāng)，切中病機(jī)，共奏清透內(nèi)伏熱毒，化瘀通絡(luò)，和營(yíng)通痹之效，故取得較好療效。

[1]Suter LG,Murabito JM,Felson DT,et al.The incidence and natural history of Raynauds phenomenon in the community[J].Arthritis Rheum,2005,52(4):1259-1263.

[2]Smyth AE,Hughes AE,Bruce IN,et al.A case-control study of candidate vasoactive mediator genes in primary Raynaud’s phenomenon[J].Rheumatology,1999,(38):1094-1098.

[3]任應(yīng)秋.素問(wèn)今釋·痹論[M].貴陽(yáng):貴州人民出版社,1981:206.

[4]宋乃光,劉完素.醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2006:1

[5]曹毅.“怫熱郁結(jié)”與伏氣溫病[J].浙江中醫(yī)雜志,2008,43(4):190-191.

[6]柳寶詒.溫?zé)岱暝碵M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1959:29,73.