羅小剛，杜富猛，曾 云

（貴州鋁廠職工醫(yī)院，貴州貴陽(yáng) 550058）

肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤。尸檢發(fā)現(xiàn)率為7.3%[1]，女性居多，一般多無(wú)臨床癥狀，常在腹部影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。隨著多層螺旋CT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)在肝臟中的應(yīng)用，肝血管瘤的正確檢出率明顯提高，其重要性在于與惡性腫瘤的鑒別?，F(xiàn)將我院2005年6月～2009年6月行螺旋CT平掃加三期增強(qiáng)掃描診斷，臨床最后確診為肝血管瘤的45例患者的CT資料進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例中，女性37例，男性8例；年齡22～65歲，平均39歲。全部病例無(wú)肝硬化病史，甲胎蛋白定性、定量均為陰性，31例行B超檢查，其中，23例B超診斷為肝血管瘤，8例B超未能確診，診斷為肝內(nèi)占位病變；14例因右上腹不適直接行CT檢查。

1.2 方法

檢查前，患者空腹喝水800～1 200 ml，以充盈胃腸道，使用Siemens SOMATOM歡悅6多層螺旋CT掃描機(jī)，先平掃后增強(qiáng)掃描。采用仰臥位，掃描范圍上至膈肌，下至肝臟最下緣，全部顯示至滿意為止。層厚6 mm，層距6 mm，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇100 ml行增強(qiáng)掃描，流速2.5 ml/s，在降主動(dòng)脈段進(jìn)行預(yù)監(jiān)測(cè)，當(dāng)降主動(dòng)脈內(nèi)造影劑達(dá)到一定濃度時(shí)自動(dòng)進(jìn)入動(dòng)脈期掃描，時(shí)間為注射碘海醇后10～20 s，后在45～60 s進(jìn)行門靜脈掃描，延遲期為2～10 min，對(duì)小病灶進(jìn)行薄層重建。

2 結(jié)果

2.1 平掃表現(xiàn)

累計(jì)發(fā)現(xiàn)53個(gè)病灶，病灶分布為肝右葉32個(gè)，肝左葉18個(gè)，肝尾葉3個(gè)。其中，單發(fā)41例，多發(fā)4例。病灶最大13.0 cm×9.0 cm，最小1.0 cm×0.8 cm。CT表現(xiàn)呈圓形或卵圓形低密度影，境界清楚，密度均勻。大的血管瘤病灶中央可見(jiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀、星狀或不規(guī)則形，CT值為30～45 Hu。

2.2 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

均表現(xiàn)為肝血管瘤被造影劑充填，動(dòng)脈期可見(jiàn)腫瘤邊緣開(kāi)始出現(xiàn)斑片狀強(qiáng)化12例，結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化41例，增強(qiáng)密度高于正常肝臟的增強(qiáng)密度，接近同層面腹主動(dòng)脈的密度。門靜脈期增強(qiáng)病灶互相融合，同時(shí)向腫瘤中心擴(kuò)展。延遲掃描病灶均勻強(qiáng)化呈等密度填充，增強(qiáng)密度逐漸下降，但高于或等于周圍正常肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)密度。3個(gè)較大病灶的中心區(qū)始終不填充，與平掃時(shí)所見(jiàn)的中央更低密度區(qū)一致。等密度填充時(shí)間與病灶大小有關(guān)，病灶越大，所需時(shí)間越長(zhǎng)。

3 討論

肝血管瘤在組織學(xué)上分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤四型[2]，以海綿狀血管瘤為最多見(jiàn)。血管瘤大小不一，小者1 cm左右，巨大的超過(guò)10 cm，單個(gè)多見(jiàn)，外觀呈紫紅色，質(zhì)軟，可壓陷，一般無(wú)包膜，其內(nèi)充滿血液，腫瘤中心往往可見(jiàn)灰白色纖維瘢痕。鏡下見(jiàn)大小不等的血管竇，襯以扁平內(nèi)皮細(xì)胞，管腔之間有纖維組織和其他基質(zhì)。瘤旁肝組織常呈受壓改變，肝竇常明顯淤血、擴(kuò)張。由于肝血管瘤是一團(tuán)先天性發(fā)育不健全的異常血管，發(fā)育期與正常肝實(shí)質(zhì)同步生長(zhǎng)，發(fā)育成熟后生長(zhǎng)速度極慢或停止，大部分腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，CT圖像示病灶呈輪廓清楚的圓形或卵圓形的低密度影，部分密度不均勻，這可能與其瘤體內(nèi)存在瘢痕纖維或血栓有關(guān)[3]，若增強(qiáng)時(shí)中心低密度始終不強(qiáng)化，則提示有血栓形成或血栓機(jī)化改變。

肝血管瘤CT平掃表現(xiàn)為圓形或卵圓形低密度影，境界清楚，密度均勻，但無(wú)假包膜顯示，大的血管瘤通常在4 cm以上，瘤灶中央可見(jiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀、星形或不規(guī)則形。平掃難與原發(fā)性肝細(xì)胞癌鑒別，必須行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期大部分病灶表現(xiàn)為邊緣結(jié)節(jié)狀、環(huán)形及斑片狀強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化部分的密度與同層腹主動(dòng)脈密度相仿；門脈期瘤內(nèi)強(qiáng)化病灶逐漸融合并向中央充填，中心強(qiáng)化減少，部分動(dòng)脈期未強(qiáng)化的病灶可以出現(xiàn)強(qiáng)化；正是血管的早期強(qiáng)化特征及強(qiáng)化區(qū)逐步向病灶中心推進(jìn)給肝血管瘤的診斷提供了可靠的依據(jù)[4]。延遲期大部分病灶可完全充填，最后變?yōu)榈让芏?。造影劑充填時(shí)間和瘤體大小有關(guān)，一般小血管瘤充填時(shí)間短，大血管瘤充填時(shí)間長(zhǎng)。肝血管瘤平掃表現(xiàn)為低密度，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為快進(jìn)慢出，即“早出晚歸”[5]，極具特征性。本組病例表現(xiàn)典型，都能作出明確診斷。肝血管瘤的診斷[6]：①病灶平掃呈低密度；②動(dòng)脈期病灶邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，為動(dòng)脈供血的擴(kuò)張血竇；③隨時(shí)間進(jìn)展，病灶呈向心性強(qiáng)化直至完整充填，強(qiáng)化程度與腹主動(dòng)脈平行；④延遲掃描病灶呈稍高密度或等密度充填，充填時(shí)間大于3 min；⑤病灶強(qiáng)化逐步減退。如符合其中3條可考慮診斷為血管瘤。

增強(qiáng)掃描對(duì)診斷肝血管瘤意義極大，絕大多數(shù)肝血管瘤在多時(shí)相增強(qiáng)CT掃描時(shí)有特征性改變。因此，每個(gè)時(shí)相的掃描及延遲時(shí)間尤為重要。肝血管瘤主要由肝動(dòng)脈供血，在血管造影上典型者表現(xiàn)為分布于周邊的濃稠渾濁狀“血管湖”呈斷續(xù)半環(huán)狀，在CT動(dòng)態(tài)掃描中，早期表現(xiàn)為病灶邊緣直徑＜1 cm的不規(guī)則斷續(xù)的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，76%～95%的血管瘤有此表現(xiàn)，當(dāng)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化和腹主動(dòng)脈相比呈等密度時(shí)，為診斷血管瘤的重要征象，其特異性為100%[2]。海綿狀血管瘤最為典型，此點(diǎn)也作為與肝細(xì)胞癌動(dòng)脈期增強(qiáng)鑒別要點(diǎn)[7]。原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性癌鑒別診斷的正確率與CT掃描技術(shù)密切相關(guān)，通常采用“兩快一長(zhǎng)”的技術(shù)，即造影劑注射速度快，掃描快及延遲掃描，延遲掃描時(shí)間一般應(yīng)在5 min以上，最好為10～12 min，有的大血管瘤需 20～60 min，根據(jù)病灶在肝動(dòng)脈期、肝門靜脈期及延遲期的改變，可將肝血管瘤與肝動(dòng)脈供血的原發(fā)性肝癌及高血供的轉(zhuǎn)移癌相區(qū)別。在肝動(dòng)脈期，肝癌及高血供的轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為整個(gè)病灶的明顯強(qiáng)化并迅速降低密度。若發(fā)現(xiàn)假包膜則為小肝癌。而血管瘤的強(qiáng)化則以邊緣強(qiáng)化多見(jiàn)，且維持時(shí)間長(zhǎng)，并有等密度充填。動(dòng)脈期或門靜脈掃描和4 min以上的延遲掃描，對(duì)較大病灶（直徑＞4 cm）一般均能明確診斷。對(duì)于小病灶（直徑＜3 cm）其強(qiáng)化表現(xiàn)多樣化，采用動(dòng)脈期和門脈期相結(jié)合，加做4 min以上的延遲期掃描，則小血管瘤的檢出率和診斷正確率可明顯提高[7]。小的血管瘤需1～4 min或更長(zhǎng)時(shí)間，有時(shí)7～8 min才出現(xiàn)邊緣點(diǎn)狀強(qiáng)化。一次性注射造影劑多期掃描在多發(fā)性血管瘤、血管瘤合并肝癌-血管瘤合并轉(zhuǎn)移瘤診斷方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8-9]。

綜上所述，絕大多數(shù)肝血管瘤的CT表現(xiàn)比較典型，只要應(yīng)用好檢查技術(shù)，認(rèn)真分析影像資料，不難作出明確診斷。

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