許 丹,李 靜,丁 智,賈秀蘭

室性早搏在中醫(yī)歸屬于“心悸”范疇,包括“驚悸”和“怔忡”,是由諸多原因使心臟氣機(jī)紊亂,心動(dòng)異常,以發(fā)作性自覺(jué)心中急劇跳動(dòng)、驚慌不安、不能自主為主要表現(xiàn)的心系疾病,病位在心,尚與肝、脾、腎、肺諸臟關(guān)系密切。屬本虛標(biāo)實(shí),而以本虛為主,治療多為養(yǎng)心安神、益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽(yáng)、行氣化瘀、化痰滌飲。室性早搏是由希氏束分支以下異位起搏點(diǎn)提前產(chǎn)生的心室激動(dòng),可發(fā)生于正常人,也可見(jiàn)于某些器質(zhì)性心臟病患者。臨床表現(xiàn)為除病因相關(guān)表現(xiàn)外,偶發(fā)室性早搏常無(wú)明顯癥狀;頻發(fā)室性早搏可引起心悸、咽部不適或心搏增強(qiáng)感等,有左心功能不全者甚至可誘發(fā)眩暈、黑朦或暈厥,但個(gè)體差異大。賈秀蘭主任醫(yī)師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用安神定志丸加減治療功能性室性早搏及酸棗仁湯為主方加味治療器質(zhì)性室性早搏,臨床效果較好。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī) 本病的發(fā)生多由體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)?以致氣血陰陽(yáng)虧損,心失所養(yǎng),心神不安,或痰、飲、火、瘀阻滯心脈,擾亂心神。如《內(nèi)經(jīng)》描述了心悸患者的主要病因,認(rèn)為心悸的病因有因虛而作者,如《素問(wèn)?平人氣象論》曰:“左乳之下,其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也”;有因驚而作者,如《素問(wèn)?舉痛論》曰:“驚則心無(wú)所倚,神無(wú)所歸,慮無(wú)定所,故氣亂矣”;有因外感及瘀血而發(fā)者,如《素問(wèn)?痹論》曰:“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心”“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”。

心悸屬本虛標(biāo)實(shí),其病位在心,而與肝、脾、腎、肺四臟關(guān)系密切。早期主要是心之陰陽(yáng)氣血虧虛,或氣滯、血瘀、痰濁阻于心絡(luò);日久心病延及脾、肺、腎等臟,則病情加重。因而心悸以虛為主,其病機(jī)轉(zhuǎn)化主要與臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛的程度有關(guān)。心氣虛可進(jìn)一步發(fā)展為心陽(yáng)虛,心血虛可發(fā)展為心陰虛,日久則陰損及陽(yáng),或陽(yáng)損及陰,導(dǎo)致氣血不足、氣陰兩虛、陰陽(yáng)俱損。由于臟腑功能失調(diào),血液運(yùn)行不暢或津液不布,水濕不化,則痰濁、瘀血、水飲內(nèi)生,阻滯脈絡(luò),而成痰瘀阻絡(luò)、水飲凌心的虛實(shí)夾雜證。若五臟俱損,心陽(yáng)暴脫,可出現(xiàn)厥脫、抽搐等危候,甚至死亡。如心之氣血不足,心失濡養(yǎng),搏動(dòng)紊亂;或心陽(yáng)虛衰,血脈瘀滯,心神失養(yǎng);或腎陰不足,不能上制心火,水火失濟(jì),心腎不交;或腎陽(yáng)虧虛,心陽(yáng)失于溫煦,陰寒凝滯心脈;或肝失疏泄,氣滯血瘀,心氣失暢;或脾胃虛弱,氣血乏源,宗氣不行,血脈凝流;或脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,擾動(dòng)心神;或熱毒犯肺,肺失宣肅,內(nèi)舍于心,血運(yùn)失常;或肺氣虧虛,不能助心以治節(jié),心脈運(yùn)行不暢,均可引發(fā)心悸。

總之,本病為本虛標(biāo)實(shí),而以本虛為主。其本虛為氣血不足、陰陽(yáng)虧損,其標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、水飲,臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜,虛多實(shí)少。

1.2 西醫(yī) 室性早搏可見(jiàn)于各種心臟疾患,如冠心病、瓣膜性心臟病、心肌炎、心肌病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、各種心臟病所致心功能不全,但臨床也多見(jiàn)于健康人。其發(fā)生的機(jī)制,一般認(rèn)為與折返激動(dòng),異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng),觸發(fā)激動(dòng)有關(guān)[1]。

折返激動(dòng):當(dāng)沖動(dòng)從某處循一條徑路傳出后,又從另一條徑路返回原處,傳導(dǎo)順序和速度發(fā)生異常,使該處再次發(fā)生激動(dòng),而發(fā)生心律失常。而最易發(fā)生折返激動(dòng)的部位是普肯野纖維末梢和房室交界區(qū)。

異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng):正常時(shí)其他具有自律性的心肌細(xì)胞或病態(tài)的工作心肌細(xì)胞(心房肌和心室肌),在由于病變而具有異常自律性(即4位相自動(dòng)去極化),且自律性絕對(duì)或相對(duì)地超過(guò)了竇房結(jié)時(shí),他們會(huì)發(fā)出異位沖動(dòng),取而代之地控制心臟的活動(dòng),而產(chǎn)生心律失常。

觸發(fā)激動(dòng)是由一次正常的動(dòng)作電位所觸發(fā)的后除極。當(dāng)這種后除極發(fā)生在正常動(dòng)作電位的2位相(緩慢復(fù)極期)或3位相(快速?gòu)?fù)極末期),稱為早起后除極;發(fā)生在復(fù)極化完成以后的4位相(靜息期),稱為延遲后除極。在后除極所引起的膜電位震蕩到達(dá)閾電位時(shí),即可觸發(fā)一次新的動(dòng)作電位,產(chǎn)生心律失常[2]。

2 治療思路與方法

賈秀蘭主任醫(yī)師認(rèn)為在臨床中要注重運(yùn)用四診合參、辨證求因、審因論治的精髓?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為室性早搏有功能性和器質(zhì)性之分。先天稟賦不足者,不同的生理和心理類型的人在現(xiàn)今工作壓力大,精神負(fù)擔(dān)重的情況下可以有不同的表現(xiàn)形式,可表現(xiàn)為脾胃功能的改變,肺衛(wèi)功能的失調(diào),而心虛膽怯者,日久則致肝氣郁結(jié),母病及子,易耗傷心氣,加之肝膽經(jīng)脈互為表里,氣郁化火,內(nèi)擾心膽,致膽氣不寧,故心虛膽怯,善驚易恐,動(dòng)搖心神,不能自主而發(fā)為心悸。因此,功能性室性早搏多辨證為心虛膽怯證,用安神定志丸為主方加減以鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神;而器質(zhì)性心臟疾患病程較長(zhǎng),久病正虛不復(fù),損傷心脾,既耗損心血,又致氣虛不能生血,陰血同源,血虛必及陰,氣陰不足,神氣失守,且久病容易導(dǎo)致患者情緒焦慮,肝火內(nèi)郁,耗傷陰血,心血不足,致心神失養(yǎng),發(fā)為心悸,正如《丹溪心法?驚悸怔忡》所言:“怔忡者血虛,怔忡無(wú)時(shí),血少者多”。而血為陰,故器質(zhì)性室性早搏本虛主要是氣陰兩虛,治療以益氣養(yǎng)血安神,清熱除煩,當(dāng)予酸棗仁湯為主方加味,臨床療效顯著。且現(xiàn)代研究證實(shí)安神定志丸及酸棗仁湯對(duì)室性早搏有效。

功能性室性早搏以安神定志丸加減鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神:黨參益氣;龍骨鎮(zhèn)驚為君;遠(yuǎn)志辛苦,微溫,入心、肺經(jīng),祛痰開(kāi)竅,寧心安神;茯苓甘、淡、平,入心、脾經(jīng),善于寧心安神;石菖蒲辛微溫,入心、肝經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“開(kāi)心竅,補(bǔ)五臟,通九竅”,共為臣藥。若心膽氣虛,神不自主而驚悸者,加炙甘草以補(bǔ)益心氣;氣虛者,可加用黃芪;心陰不足,加柏子仁、酸棗仁、五味子、天門冬養(yǎng)心安神;兼心陽(yáng)不振,加附子、桂枝;兼自汗,加麻黃根、浮小麥、山萸肉;若心氣郁結(jié),加柴胡、香附、郁金、合歡皮等。

器質(zhì)性室性早搏以酸棗仁湯為主方加味益氣養(yǎng)血安神,清熱除煩。方中重用酸棗仁,入心肝經(jīng),養(yǎng)血補(bǔ)肝,寧心安神;茯苓寧心安神;知母滋陰清熱,且助酸棗仁安神除煩;川芎調(diào)暢氣機(jī),甘草和中緩急,共奏養(yǎng)血安神,清熱除煩之功,并重用黃芪補(bǔ)脾益氣。若兼見(jiàn)痰火擾心,則加黃連、枳實(shí)、法半夏、陳皮、竹茹清熱化痰,寧心安神;兼心血瘀阻,加桃仁、紅花、丹參、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀通絡(luò);兼肝郁氣滯者,可加柴胡、郁金、香附、合歡皮疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī);兼水飲凌心,可加桂枝、白術(shù)、葶藶子、澤瀉溫陽(yáng),化氣,行水;兼陰虛火旺,可加玄參、生地、麥冬、天冬滋陰清火;兼心陽(yáng)虧虛,則加桂枝、人參、附子、肉桂等溫補(bǔ)心陽(yáng)。

很多患者經(jīng)辨證論治長(zhǎng)期服用中藥,癥狀有明顯緩解,室性早搏有明顯的減少。

3 典型病例

病例[1]女,36歲,以陣發(fā)性心慌不適2 d為主訴,于2008年11月12日就診?，F(xiàn)就診 2 d前,突感心慌,夜間尤甚,不能入睡,且易驚,后有反復(fù)發(fā)作,遂來(lái)醫(yī)院就診。癥見(jiàn)陣發(fā)性心慌、心悸、易驚、睡眠差、舌紅、苔薄白、脈細(xì)。Holter示平均心率70/min,房性早搏共159次,室性早搏共6 300次。心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、胸片、心臟彩超、甲狀腺功能、電解質(zhì)檢查,均未查見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷為心律失常(功能性室性早搏),中醫(yī)診斷為心悸(心虛膽怯證),治則:鎮(zhèn)驚定志,養(yǎng)心安神。予中藥安神定志丸加減:黨參30 g,茯苓20 g,遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲10 g,龍骨20 g,牡蠣20 g,琥珀末3 g,磁石 30 g,五味子 15 g,首烏藤 30 g,合歡皮15 g,香附15 g。服用3劑后有明顯緩解,7劑后未感心慌,眠可。復(fù)查Holter:竇性心律,平均心率69/min,最慢心率55/min,為竇性心動(dòng)過(guò)緩,最快心率101/min,為竇性心動(dòng)過(guò)速,未見(jiàn)早搏。

病例[2]男,5歲,以發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏1年為主訴,于2008年2月09日來(lái)門診治療。1年前,患兒在幼兒園體檢時(shí)查ECG發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏,其母訴患兒活動(dòng)后感氣緊,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議至三甲醫(yī)院就診。查肌酸激酶同工酶(CK-M B)60 U/L,肌酸激酶(CK)304 U/L,肌鈣蛋白陰性,肌紅蛋白陽(yáng)性,ECG示頻發(fā)室性早搏,呈二聯(lián)律,并結(jié)合之前有感冒史,診斷為病毒性心肌炎。給予心律平、美托洛爾(倍他樂(lè)克)、輔酶 Q10、依那普利治療1年,但期間每因上呼吸道感染或?qū)⑿穆善綔p量、停藥,則室性早搏次數(shù)增加,癥狀復(fù)發(fā)加重,并多次查ECG示頻發(fā)室性早搏。Holter示:竇性心律,室性早搏,可見(jiàn)室性融合波,配對(duì)間期不等,晝夜每小時(shí)早搏次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因其心律失常易復(fù)發(fā),單純西藥治療效果不佳,為求中醫(yī)治療故來(lái)門診就診。其母代述患兒活動(dòng)后氣緊,反復(fù)感冒,查體見(jiàn)咽部充血,扁桃體Ⅲ度腫大,舌淡紅,苔薄白,脈代,西醫(yī)診斷為心肌炎后遺癥,中醫(yī)診斷為“心悸”(氣陰不足)。治則:滋陰養(yǎng)血,益氣安神。在口服輔酶Q10、美托洛爾和心律平的基礎(chǔ)上,加用中藥酸棗仁湯加味:酸棗仁8 g,茯苓10 g,川芎5 g,知母10 g,甘草3 g,生地5 g,黃芪20 g,五味子10 g,板藍(lán)根10 g,谷芽 20 g,黃精 10 g。長(zhǎng)期隨診此方加減服用3個(gè)月后,因多次脈診、心臟聽(tīng)診和心電圖未見(jiàn)異常,停用心律平,后仍堅(jiān)持服用中藥、倍他樂(lè)克及輔酶Q10 3個(gè)月,每次復(fù)診時(shí)查心電圖正常。Holter復(fù)查示:竇性心律,平均心率73/min,最慢心率57/min,最快心率141/min,全程未見(jiàn)早搏;心臟彩超未見(jiàn)繼發(fā)性心臟改變?，F(xiàn)患兒常規(guī)活動(dòng)程度下未感特殊不適,查體見(jiàn)扁桃體Ⅲ度腫大,但較前有所減小,營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好,其家屬對(duì)治療滿意。

4 討 論

室性早搏屬于中醫(yī)“心悸”范疇,病機(jī)特點(diǎn)本虛標(biāo)實(shí),而以本虛為主。賈秀蘭主任醫(yī)師在多年的治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,認(rèn)為功能性和器質(zhì)性室性早搏病因病機(jī)有各自不同的側(cè)重點(diǎn),現(xiàn)今工作生活壓力大,加之先天稟賦不足致肝氣郁結(jié)耗傷心氣,氣郁化火內(nèi)擾心膽,所以功能性室性早搏以心虛膽怯、肝氣不暢為多見(jiàn),治療輔以心理指導(dǎo),改變生活習(xí)慣等,藥物以安神定志丸為主方加減;器質(zhì)性心臟病病程較長(zhǎng),久病耗傷氣血,陰血同源,血虛必及陰,且久病容易導(dǎo)致患者情緒焦慮,肝火內(nèi)郁,耗傷陰血,故器質(zhì)性室性早搏以氣陰兩虛為主,以酸棗仁湯為主方加味,但是又不能拘泥于此方,在治療中要注重抓住疾病的主要矛盾,辨證準(zhǔn)確,對(duì)不同的辨證及兼癥靈活加減用藥,不僅能夠改善癥狀,還能明顯減少室性早搏數(shù)量,提高臨床療效。

現(xiàn)代臨床試驗(yàn)表明:安神定志丸加減配合西藥治療室性早搏療效優(yōu)于單純西藥[3]。酸棗仁湯加減治療室性早搏也取得滿意療效[4]。茯苓、遠(yuǎn)志、龍骨、磁石、琥珀末、夜交藤具有鎮(zhèn)靜作用,酸棗仁、石菖蒲、甘草、五味子皆能夠鎮(zhèn)靜、催眠、抗心律失常。其中酸棗仁水溶液2 mL/kg對(duì)氯化鋇及烏頭堿所致大鼠心律失常,有快速的恢復(fù)作用[5];石菖蒲對(duì)大白鼠由烏頭堿誘發(fā)的心律失常有一定的治療作用,并能對(duì)抗腎上腺素和氯化鋇誘發(fā)的家兔心律失常[5];甘草中18β-甘草次酸鈉能對(duì)抗氯仿-腎上腺素所致兔室性心律失常,延長(zhǎng)氯化鈣所致大鼠室性心律失常出現(xiàn)時(shí)間,減慢大鼠和兔心率,部分對(duì)抗異丙腎上腺素的心率加快作用且甘草總黃酮可延長(zhǎng)烏頭堿誘發(fā)的小鼠心律失常的潛伏期,減少氯仿誘發(fā)的小鼠心室纖顫陽(yáng)性率[5];北五味子水提醇注射液可使在體蛙心單相動(dòng)作電位頻率減慢、動(dòng)作電位幅度減小、平臺(tái)期下移、縮短;可使離體蛙心心肌收縮力減弱,作用強(qiáng)于普萘洛爾,臨床用于早搏[6]。

現(xiàn)在對(duì)早搏的中醫(yī)藥研究有很多,包括復(fù)方、單味藥及成品藥的研究成果?，F(xiàn)有的抗心律失常藥有三參湯、五參湯,成品藥有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等。而賈秀蘭主任醫(yī)師根據(jù)功能性及器質(zhì)性室性早搏的主要病因病機(jī)的不同,分別予以安神定志丸和酸棗仁湯為主方治療,不僅可以更好的觀察以上兩方對(duì)室性早搏的療效,更為現(xiàn)代中藥臨床研究做了前期探索,讓中醫(yī)藥在心律失常治療中發(fā)揮更重要的作用。

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