黃平東

經(jīng)過近半個世紀(jì)的發(fā)展,慢性心力衰竭中西醫(yī)的治療策略發(fā)生了很大的改變,尤其是西醫(yī)治療慢性心力衰竭已經(jīng)進(jìn)入了一個全新的階段,給中醫(yī)論治慢性心力衰竭帶來了許多有益的啟示。

1 慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略的演變

慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略的改變?nèi)Q于其病理生理機(jī)制的進(jìn)展,從20世紀(jì)40年代的心-腎機(jī)制,到現(xiàn)代的心臟重構(gòu)機(jī)制,對于慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展機(jī)制的認(rèn)識有了很大的改變,與之相應(yīng)的治療策略也有了很大的飛躍,主要包括以下幾個階段。

1.1 短期對癥支持策略——糾正血流動力學(xué)異常 20世紀(jì)40年代～60年代慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制是心-腎機(jī)制,認(rèn)為慢性心力衰竭的主要原因是腎臟灌注不足、水鈉潴留[1]。60年代～80年代則更進(jìn)一步提出心臟-循環(huán)機(jī)制,認(rèn)為室壁張力增高是慢性心力衰竭的主要原因。心臟因損傷而致左室肥厚和擴(kuò)張,左心室功能減低引起前負(fù)荷與后負(fù)荷增加;左心室增大引起室壁張力增高,心臟做功減少[2]。血流動力學(xué)異常被認(rèn)為是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。在這一階段,慢性心力衰竭的治療策略主要是糾正血流動力學(xué)異常,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管是主要的治療方法。這顯然是一種短期的對癥支持策略,但其后的研究發(fā)現(xiàn),短期癥狀的改善并沒有帶來長期的獲益。

1.2 長期修復(fù)性策略——拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活 20世紀(jì)80年代后期,神經(jīng)-體液機(jī)制逐步明確,認(rèn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及其他神經(jīng)體液因子等一系列神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活不僅對血流動力學(xué)有惡化作用,而且有獨立于血流動力學(xué)的對心肌的直接毒性作用,從而促進(jìn)慢性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。拮抗慢性心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是這一階段的治療策略,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑是主要的代表。這種策略并非將短期癥狀的改善作為目標(biāo),相反某些治療措施如β受體阻滯劑甚至可使癥狀加重,但卻可以對衰竭的心臟起到一定程度的修復(fù)作用從而能夠改善慢性心力衰竭的長期預(yù)后。

1.3 全程綜合防治策略——預(yù)防、阻斷和逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu) 20世紀(jì)90年代后,逐漸確立了心臟重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制[3]。在初始的心肌損傷以后,神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心臟重構(gòu),加重心肌損傷和心功能惡化,后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子等,如此形成惡性循環(huán)。于是預(yù)防、阻斷和逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)成為到目前為止慢性心力衰竭的治療策略,具體主要包括進(jìn)一步拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活以阻斷心臟重構(gòu)的發(fā)生和惡化、修復(fù)受損心肌以逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu),具體措施包括:在ACEI、β受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用醛固酮拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑等,同步化治療,干細(xì)胞和基因治療等。

自從AHA/ACC于2001年提出將慢性心力衰竭分為A、B、C、D期進(jìn)行治療,對于心力衰竭高危因素的防治將慢性心力衰竭的預(yù)防提到了與治療同等重要的地位,再加上心力衰竭終末期的替代治療和心臟移植,使慢性心力衰竭從萌芽到發(fā)生發(fā)展的全過程均被納入防治的范圍,而越來越多藥物和治療措施的涌現(xiàn)則使慢性心力衰竭的防治越來越綜合。

循證醫(yī)學(xué)的理念的融入更將慢性心力衰竭的治療策略提到了一個新的高度,治療的目標(biāo)不僅局限于改善病人的癥狀、相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)和提高運動能力,還需要提高患者的生存質(zhì)量、延長壽命和降低病死率。

2 慢性心力衰竭中醫(yī)論治策略

盡管中醫(yī)治療慢性心力衰竭相關(guān)病證有數(shù)千年的歷史,但從嚴(yán)格意義上而言,中醫(yī)治療慢性心力衰竭僅走過了半個多世紀(jì)的歷程,中醫(yī)認(rèn)為,慢性心力衰竭屬本虛標(biāo)實之證,故而總的策略概括而言就是扶正祛邪,不同之處主要在于論治的方法,主要包括辨證論治、辨病論治以及病證結(jié)合論治。

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)的特色,慢性心力衰竭作為許多疾病所導(dǎo)致的一種嚴(yán)重的綜合征,其中醫(yī)證候是較為復(fù)雜的,辨證也因此難免復(fù)雜化和多樣化,辨證的方法以臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證為主。臨床辨證分型論治至今難以統(tǒng)一,不僅分型的數(shù)量相去甚遠(yuǎn),具體分型更是各不相同。但就中醫(yī)辨證論治而言,不同個體的辨證結(jié)論很難相同,所以分為數(shù)型進(jìn)行治療嚴(yán)格來說并非完全意義上辨證論治;其次,慢性心力衰竭許多主要癥狀為發(fā)作性,緩解期的辨證則并非針對本病,尤其是對于代償期的患者更是無證可辨。目前慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型論治的缺陷是顯而易見的,嚴(yán)格意義上的辨證論治則因其主觀經(jīng)驗性而難以進(jìn)行科學(xué)總結(jié)和研究。

2.2 辨病論治 盡管辨病論治早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載,東漢張仲景在確立辨證論治原則的同時也有大量辨病論治的闡述,而針對西醫(yī)疾病進(jìn)行辨病論治則是近幾十年中醫(yī)臨床研究的熱點,專法專方的研究就是其中的代表。慢性心力衰竭的中醫(yī)專法專方治療在近二、三十年進(jìn)行了廣泛的臨床研究,益氣溫陽、活血利水是目前被許多中醫(yī)家接受的治療慢性心力衰竭的常用大法,而專方則多是此四類治法的不同藥物配伍。但此種辨病論治僅針對慢性心力衰竭的共性證候,而沒有兼顧臨床個體性差異,更沒有體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓。雖然以專法專方為代表的辨病論治便于進(jìn)行中醫(yī)臨床和實驗研究,但這僅僅是中醫(yī)臨床的一小部分,很多僅停留于實驗研究階段,而且沒有體現(xiàn)中醫(yī)的特色,故而很難取得突破性進(jìn)展。

2.3 病證結(jié)合論治 病證結(jié)合論治早在張仲景的《金匱要略》中已有描述,但現(xiàn)代意義的病證結(jié)合論治則是中醫(yī)現(xiàn)代化的產(chǎn)物,正如陳可冀教授所說“病證結(jié)合是歷史發(fā)展的必然”[4]。在西醫(yī)為主、中西醫(yī)并存的時代,中醫(yī)臨床現(xiàn)代化理所當(dāng)然離不開西醫(yī)的影響,針對西醫(yī)疾病的病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn),特別是憑借現(xiàn)代先進(jìn)檢測手段所發(fā)現(xiàn)的非肉眼所能見的微觀征象,運用中醫(yī)相關(guān)理論進(jìn)行分析和歸納,然后予以遣方用藥,這就是病證結(jié)合論治的關(guān)鍵所在。這種論治并非傳統(tǒng)的辨證和辨病的簡單結(jié)合,因為這里所說的“證”和“病”已經(jīng)添加了西醫(yī)的成分。就慢性心力衰竭而言,病就是慢性心力衰竭綜合征而非中醫(yī)的“心水”“心力衰竭”之類,證則是在綜合慢性心力衰竭患者宏觀征象及特征性微觀表現(xiàn)的基礎(chǔ)上用中醫(yī)相關(guān)理論加以分析后所得出的證候,這樣的病證結(jié)合論治在保留中醫(yī)特色的同時也實現(xiàn)了與西醫(yī)疾病病理生理研究進(jìn)展的同步。

3 慢性心力衰竭中西醫(yī)治療策略的對比及啟示

慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略實現(xiàn)了由短期到全程、由少數(shù)器官到全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、從單純的治療到預(yù)防和治療并重,從改善癥狀到延長壽命和提高生存質(zhì)量的演變。但中醫(yī)對于慢性心力衰竭的論治則至今未能到達(dá)應(yīng)有的共識,傳統(tǒng)辨證論治不利于進(jìn)行科學(xué)的總結(jié)和推廣,簡單的辨病論治迎合了西醫(yī)的某些要求而喪失了中醫(yī)本身應(yīng)有的特色,病證結(jié)合論治則尚處于研究階段而未能形成完備的體系。

慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略可以給本病的中醫(yī)論治帶來許多有益的啟示。第一,慢性心力衰竭的中醫(yī)論治模式應(yīng)該堅持和突出中醫(yī)自身的特色和優(yōu)勢。對于慢性心力衰竭而言,西醫(yī)治療策略體現(xiàn)了對于整體、預(yù)防和長期預(yù)后的重視,而這些其實正是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢所在,整體觀念、治未病是中醫(yī)理論的精髓,而標(biāo)本兼治所帶來的短期療效和長期獲益則一直是中醫(yī)作為碩果僅存的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的生命力所在,但目前中醫(yī)科研重實驗輕臨床的傾向使這些特色和優(yōu)勢沒有得到應(yīng)有的發(fā)掘。在循證醫(yī)學(xué)時代,應(yīng)該將重點放在進(jìn)一步提高中醫(yī)治療慢性心力衰竭的臨床療效,建立完善的中醫(yī)論治體系,在改善癥狀的同時提高生存質(zhì)量和延長壽命,這就需要將研究的重點放在臨床而不是動物實驗。第二,要著重開展慢性心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)研究,尤其是證候及其演變規(guī)律的研究。慢性心力衰竭西醫(yī)治療策略的每一次改變都是以本病病理生理的突破性進(jìn)展為前提的,慢性心力衰竭中醫(yī)新的論治模式的建立也必須以本病中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識質(zhì)的飛躍為先導(dǎo),目前對于慢性心力衰竭中醫(yī)病機(jī)的研究雖然數(shù)量不少,但因為樣本量小、設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)、過分注重指標(biāo)的新穎而未能取得突破。從中醫(yī)的理論特質(zhì)出發(fā),運用現(xiàn)代科研方法和技術(shù)設(shè)備,結(jié)合西醫(yī)的相關(guān)理論和研究進(jìn)展,進(jìn)行大樣本的慢性心力衰竭中醫(yī)證候的臨床研究是目前較為迫切的任務(wù)。第三,慢性心力衰竭中醫(yī)病證結(jié)合論治體系應(yīng)該是一個多層次、分階段的綜合體系,西醫(yī)的分期治療策略可以提供很好的借鑒,中醫(yī)病癥結(jié)合論治在慢性心力衰竭代償期應(yīng)以病為重、以證為輔,在失代償期則應(yīng)病證并重,針對不同的原發(fā)病因和個體體質(zhì)基礎(chǔ)采取相應(yīng)的論治策略和治療措施。

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[4] 陳可冀,宋軍.病證結(jié)合的臨床研究是中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的重要模式[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2006,8(2):1-5.