劉新有,郭艾萍,西 穎

腦梗死是嚴(yán)重危害人類身體健康的常見病、多發(fā)病,是老年人癲癇發(fā)作的主要原因之一。腦梗死后導(dǎo)致癲癇發(fā)作,使致殘率和致死率明顯增加,嚴(yán)重威脅老年人的健康和生命。為探討腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作的腦電圖或視頻腦電圖的臨床特點(diǎn),現(xiàn)將我院收治的60例腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)患者的臨床資料進(jìn)行分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年12月—2008年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作患者60例。其中男32例,女28例;年齡56歲～78歲,平均62.5歲;有高血壓病病史36例,糖尿病病史18例,冠心病病史8例,風(fēng)濕性心臟病2例。其中46例首次癲癇發(fā)作在腦梗死之后兩周內(nèi),其余14例在腦梗死恢復(fù)期因癲癇發(fā)作而入院,時間最長者6年,有2例既往腦梗死時有過癲癇發(fā)作。所有病例均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)為腦梗死,臨床診斷符合1996年第四次腦血管病會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn),且腦梗死前無癲癇發(fā)作史。癲癇診斷按照1989年國際抗癲癇聯(lián)盟所制定的癲癇和癲癇綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn);腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)按黃遠(yuǎn)桂專著[1]。

1.2 檢測方法 腦電圖檢查或視頻腦電圖監(jiān)測時間均在入院后兩周內(nèi)進(jìn)行。60例患者均行腦電圖或視頻腦電圖監(jiān)測12 h,頭皮電極按國際10/20系統(tǒng)放置,行16導(dǎo)聯(lián)描記,做睜閉眼、過度換氣、閃光刺激各3 m in。

2 結(jié) 果

2.1 癲癇發(fā)作時間與腦電圖或視頻腦電圖關(guān)系 腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作分為早期發(fā)作(起病后兩周內(nèi)的癲癇發(fā)作)與遲發(fā)性癲癇發(fā)作(起病兩周后的癲癇發(fā)作)。早期發(fā)作46例,其中5例為首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為局部或全身不自主抽搐。腦電圖異常39例,表現(xiàn)為彌漫性慢活動(δ或θ活動),病灶側(cè)明顯或局部慢波灶,11例伴棘慢、尖慢復(fù)合波。遲發(fā)性發(fā)作14例,腦電異常12例,4例出現(xiàn)慢活動增多,8例出現(xiàn)棘慢、尖慢復(fù)合波。

2.2 腦梗死部位與腦電圖或視頻腦電圖關(guān)系 60例患者中,大腦皮質(zhì)區(qū)梗死39例(額葉9例,頂葉6例,顳葉16例,額顳葉6例,顳頂葉2例),占65.0%,腦電異常37例,病灶側(cè)慢活動增多32例,伴癇樣放電16例。深部白質(zhì)區(qū)梗死灶11例,占18.3%,腦電異常6例,伴癇樣放電2例。多發(fā)性腦梗死8例,占13.3%,腦電異常7例,伴癇樣放電4例。腔隙性腦梗死2例,占3.3%,腦電異常1例,無癇樣放電。

2.3 癲癇發(fā)作類型與腦電圖或視頻腦電圖關(guān)系 早期發(fā)作的46例(76.7%)中,強(qiáng)直-陣攣發(fā)作32例,占69.6%,腦電異常28例,表現(xiàn)為彌漫性慢活動,6例表現(xiàn)為病灶側(cè)棘慢、尖慢復(fù)合波;6例由部分性發(fā)作繼發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,占13.0%,腦電異常5例,2例表現(xiàn)為局灶性棘慢波、尖慢波;部分性發(fā)作8例,占17.4%,腦電異常6例,3例表現(xiàn)為病灶側(cè)尖慢波。遲發(fā)性發(fā)作14例(23.3%)中,表現(xiàn)為部分性發(fā)作11例(78.6%),腦電異常10例,7例出現(xiàn)病灶側(cè)棘慢、尖慢波;強(qiáng)直-陣攣發(fā)作3例(21.4%),腦電異常2例,1例出現(xiàn)病灶側(cè)局限性尖慢波。

3 討 論

3.1 腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作的發(fā)病率 腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作越來越受到人們的重視,腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作國外為2%～17%,國內(nèi)為5.16%～3.5%,一般為2.7%～8.0%,造成這樣差異的原因可能由于統(tǒng)計方法、病例選擇和隨訪時間的不同所致[2]。本組60例腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作占同期住院腦梗死患者的7.1%(60/843),與文獻(xiàn)報道相符。

3.2 腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作的時間 腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作在腦梗死初期或以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀,致使發(fā)作開始即呈危重病情,加重腦缺血缺氧。遲發(fā)性癲癇發(fā)作亦可使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重,因此,腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作可直接影響預(yù)后。本組中早發(fā)性癲癇發(fā)作46例(76.7%),遲發(fā)型癲癇發(fā)作14例(23.3%)。遲發(fā)型癲癇發(fā)作中有2例既往腦梗死時有過癲癇發(fā)作。腦梗死早期發(fā)生癲癇發(fā)作的患者加用抗癲癇藥物治療2周后,91.3%停藥后未復(fù)發(fā),說明其致癇作用是暫時的,大多數(shù)患者是可以控制的。因此,腦梗死早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作,隨著腦水腫的消退,腦缺血和局部腦代謝改善,患者絕大多數(shù)可治愈。而遲發(fā)型癲癇發(fā)作缺血灶內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞壞死,由于膠質(zhì)細(xì)胞增生,中風(fēng)囊形成致癇灶,屬于持久的退行性改變,提示腦梗死早期發(fā)生癲癇發(fā)作與遲發(fā)型癲癇發(fā)作在病理上存在差異,對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有幫助。

3.3 腦梗死繼發(fā)癲癇的發(fā)作類型 腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作,早期發(fā)作占76.7%,發(fā)作類型以強(qiáng)直-陣攣發(fā)作為主;遲發(fā)性發(fā)作占23.3%,發(fā)作類型以部分性發(fā)作為主。腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作的腦電改變以彌漫性漫活動,病側(cè)局限性δ或θ活動偏多,伴癇樣放電。早期發(fā)作的腦電改變表現(xiàn)為普遍性慢活動基礎(chǔ)上局限性慢活動明顯及癇樣放電,早期發(fā)作腦電異常檢出率84.8%,癇樣放電檢出率為23.9%;而遲發(fā)性發(fā)作中腦電異常檢出率為85.7%,主要表現(xiàn)為癇樣放電,檢出率為57.1%。這與文獻(xiàn)報道[3]相一致。

3.4 腦梗死病灶部位與癲癇發(fā)作的關(guān)系 60例中腦葉皮質(zhì)腦梗死病灶39例,占65.0%,其中37例腦電圖或視頻腦電圖監(jiān)測異常,病灶側(cè)慢活動增多32例,伴癇樣放電16例,深部白質(zhì)區(qū)腦梗死11例,其中6例腦電圖或視頻腦電圖監(jiān)測異常,伴癇樣放電2例,因此得出,腦梗死灶位于腦葉皮質(zhì)區(qū)易繼發(fā)癲癇,這與鄭彩梅[4]剖檢17例并發(fā)癲癇的腦梗死患者發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性癲癇發(fā)作腦梗死灶多見于雙側(cè)或多個動脈閉塞,多位于大腦皮質(zhì),且癲癇發(fā)作和病灶大小無肯定關(guān)系相一致。由于皮質(zhì)是神經(jīng)元細(xì)胞密集處,神經(jīng)元細(xì)胞代謝旺盛,對缺血缺氧十分敏感,腦梗死后供血減少,代謝發(fā)生障礙,而深部白質(zhì)對缺氧有較好的耐受性?；屹|(zhì)和白質(zhì)對缺氧有不同的病理生理機(jī)制,灰質(zhì)的缺氧性去極化有興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的大量釋放[5],后者激活細(xì)胞膜的N-甲基-D一天門冬氨酸(NMDA)受體,使細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流,引起細(xì)胞損害,同時在NMDA受體激活時使單個神經(jīng)元去極化時程延長,造成整個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)同步放電,并在神經(jīng)元癇性放電中起重要作用。而白質(zhì)無谷氨酸突觸。在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)存在抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨絡(luò)酸和腺苷,并于缺血后釋放,后者作用于膜受體,能減輕缺氧期功能障礙。正因?yàn)樯鲜鰴C(jī)制腦葉灰質(zhì)區(qū)病灶較深部白質(zhì)區(qū)病灶更易發(fā)生癲癇。然而,深部白質(zhì)區(qū)中的基底節(jié)區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞體是灰質(zhì)結(jié)構(gòu),這是腦梗死好發(fā)部位,腦梗死發(fā)生在這一部位較少發(fā)生癲癇,而深部白質(zhì)區(qū)的梗死灶也有癲癇發(fā)作,并非所有腦梗死在腦葉,梗死灶多者都發(fā)生癲癇,這些均提示除前述各種可能致癇的機(jī)制外,可能還有更深層的原因,有待進(jìn)一步研究。

3.5 腦梗死繼發(fā)癲癇發(fā)作的治療 由于早發(fā)性癲癇發(fā)作和遲發(fā)型癲癇發(fā)作的機(jī)制不同,在治療上應(yīng)區(qū)別對待。因此,認(rèn)為積極治療原發(fā)病,急性期出現(xiàn)發(fā)作者,發(fā)作次數(shù)少或僅1次發(fā)作者,一般僅臨時給予安定或苯巴比妥鈉,而不需長期服用抗癲癇藥物,恢復(fù)期出現(xiàn)癲癇發(fā)作者,發(fā)作次數(shù)少(半年內(nèi)一次)者則不必服用抗癲癇藥物,對頻繁發(fā)作者則應(yīng)常規(guī)抗癲癇藥物治療。

[1] 黃遠(yuǎn)桂,吳聲伶.臨床腦電圖[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1984:124-330.

[2] 楊德功,羅偉.卒中與癲癇[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,1997,3:167.

[3] 楊芝榮.腦梗死繼發(fā)癲癇[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1996,9:300-301.

[4] 鄭彩梅.腦血管病繼發(fā)癲癇33例尸檢材料分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1985,11:218-221.

[5] 祝茗,張福麟.卒中后癲癇的機(jī)理與臨床[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,1994,3:158.