竇寧寧，竇茂衛(wèi)

（1.周口市中心醫(yī)院，河南周口 466000；2.中國海洋大學(xué)，山東青島 266100）

隨著我國加入世貿(mào)組織，公立醫(yī)院面臨的市場競爭越來越激烈。同時(shí)，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革逐步深化，政府的衛(wèi)生投入重點(diǎn)正從醫(yī)療服務(wù)等個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域向疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督等公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域轉(zhuǎn)變，國家對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入逐年減少，對醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象也多方限制，通過擴(kuò)大藥品收入來增加醫(yī)院收入已行不通。

早在2000年，國務(wù)院就提出 “加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理，進(jìn)行成本核算，有效利用人力、物力、財(cái)力等資源，提高效率、降低成本”的指導(dǎo)思想。不改變目前的成本管理模式，醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭力將被大大削弱。在醫(yī)療費(fèi)用總量控制的前提下要實(shí)現(xiàn)增收節(jié)支的目標(biāo)，就必須實(shí)行成本核算。全成本核算是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)院向優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

1 全成本核算的內(nèi)容及方法

1.1 院科二級成本核算

院科二級成本核算是目前應(yīng)用較廣泛的全成本核算方法。一級核算，以醫(yī)院為單位，由財(cái)務(wù)科集中醫(yī)療服務(wù)的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用；二級核算，以科室為單位，核算單位為科室或病區(qū)，包括醫(yī)護(hù)工在內(nèi)，核算醫(yī)院總賬和科室部門賬。明確成本核算對象、合理設(shè)置核算單元是開展院科二級成本核算的關(guān)鍵，關(guān)系到成本由誰承擔(dān)的問題。

醫(yī)院成本核算的主要對象是有業(yè)務(wù)收入的各臨床、醫(yī)技科室以及行政管理和后勤保障相互提供的勞務(wù)。責(zé)任單元一般分為：①設(shè)立病床并收治患者的臨床科室，如兒科、婦產(chǎn)科、心血管內(nèi)科等；②以診斷或治療為主的醫(yī)技科室，如放射科、檢驗(yàn)科、超聲科等；③藥品部門，包括中西藥房和中西藥庫；④輔助科室，包括供應(yīng)室、洗漿房、電工房等；⑤行政后勤部門，如院辦、人事、總務(wù)、設(shè)備、基建、財(cái)務(wù)等。同時(shí)，在按照以上原則劃分責(zé)任單元的基礎(chǔ)上，還應(yīng)單獨(dú)設(shè)置“醫(yī)院公用”單元，用于歸集無法直接進(jìn)入科室的醫(yī)院公共費(fèi)用，如醫(yī)院利息支出、無形資產(chǎn)攤銷等成本項(xiàng)目[1]。

1.2 強(qiáng)化成本分析

醫(yī)院成本核算項(xiàng)目主要包括固定成本和變動(dòng)成本兩大類。實(shí)行全成本核算就要兼顧考慮固定成本和各項(xiàng)變動(dòng)費(fèi)用支出的多少，將兩者指標(biāo)分解落實(shí)給各個(gè)責(zé)任單位，分清責(zé)任。固定成本指醫(yī)院運(yùn)營過程中，成本總額保持相對固定的那一部分成本，包括工資、補(bǔ)助工資、固定資產(chǎn)折舊、公費(fèi)經(jīng)費(fèi)、輔助費(fèi)用、行政費(fèi)用等。變動(dòng)成本是指在醫(yī)院運(yùn)營過程中，成本總額隨著服務(wù)量的增減而成正比例變動(dòng)的部分，包括醫(yī)藥、衛(wèi)生材料、各種輔助材料、運(yùn)輸費(fèi)、動(dòng)力電費(fèi)、差旅費(fèi)、招待費(fèi)等。藥品費(fèi)不作為成本項(xiàng)目計(jì)入臨床醫(yī)技科室成本，在藥品部門中單獨(dú)進(jìn)行核算。

1.3 開展清產(chǎn)核資

清產(chǎn)核資是成本核算的基礎(chǔ)核心起點(diǎn)，也是成本核算的重要內(nèi)容。進(jìn)行清產(chǎn)核資，通過重新登記統(tǒng)計(jì)，重新價(jià)值評估,把房屋建筑物、醫(yī)療設(shè)備、一般設(shè)備和公用物資的數(shù)量、分布、使用、保管和價(jià)值搞清楚，摸清資產(chǎn)物資底數(shù)，對評定醫(yī)療服務(wù)成本的準(zhǔn)確性、細(xì)化和控制各種成本費(fèi)用、完善資產(chǎn)管理制度有重要意義。

1.4 成本的歸集和分?jǐn)?/h3>

成本歸集和分?jǐn)偸浅杀竞怂愕闹攸c(diǎn)和難點(diǎn)，歸集成本所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)與成本核算結(jié)果有密切關(guān)系。全成本核算的公式1：科室獎(jiǎng)金總額＝（科室全收入－科室全成本）×α%。其中，科室全收入包括直接收入和醫(yī)技科室的間接收入；科室全成本包括科室直接發(fā)生的成本和醫(yī)院分?jǐn)偟拈g接成本；α%為提成比例，考慮到不同科室效益情況，部分科室的提成比例應(yīng)有所提高。職能科室按照臨床醫(yī)技科室的平均績效獎(jiǎng)金領(lǐng)取績效獎(jiǎng)金。全成本核算的公式還有其他多種變化的樣式，公式2：科室獎(jiǎng)金總額＝（科室全收入－科室全成本）×α%。其中，科室全成本不包含崗位工資和績效獎(jiǎng)金，即崗位工資和績效獎(jiǎng)金中這兩項(xiàng)由醫(yī)院承擔(dān)。公式3：科室獎(jiǎng)金總額＝科室全收入（1－α%）－科室全成本。這個(gè)公式類似于稅收制度，可以理解為α%為科室向醫(yī)院交納的一定比例的“稅收”，剩下的屬于自己支配。公式3中的科室全成本也可以不包含崗位工資和績效獎(jiǎng)金中的一項(xiàng)或兩項(xiàng)，其意義與上面公式2的意義相同。

雖然全成本核算的公式有多種變化的形式，而且每種變化的形式最終的激勵(lì)效果都會(huì)有一定的差異，但本質(zhì)是相同的。在此基礎(chǔ)上，成本的歸集和分?jǐn)傔€需要注意以下幾點(diǎn)[2]：①歸集醫(yī)療成本費(fèi)用時(shí)盡量做到分配合理，分?jǐn)偣健?yīng)本著誰受益誰承擔(dān)和權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，屬于單一部門支出的費(fèi)用，直接歸集到這個(gè)部門，屬于幾個(gè)部門共同承擔(dān)的費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際情況按受益程度進(jìn)行分配，多受益的多承擔(dān)費(fèi)用。②輔助科室向臨床、醫(yī)技等部門提供的服務(wù)根據(jù)醫(yī)院制訂的內(nèi)部服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)工作量作為受益科室的成本項(xiàng)目歸集。需要指出的是，內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格對于被服務(wù)的科室來說表示成本，而對于提供服務(wù)的輔助科室來說則表示收入，其有可能大于、等于或小于輔助科室實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)院各自的核算特點(diǎn)，醫(yī)院在制訂轉(zhuǎn)移價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)時(shí)一定要兼顧雙方的利益，以免影響到科室工作積極性。③成本分?jǐn)傔^程中，首先將輔助科室本身所發(fā)生的費(fèi)用總和與內(nèi)部轉(zhuǎn)移收入的差額進(jìn)行分?jǐn)?，若?nèi)部轉(zhuǎn)移收入不能彌補(bǔ)其成本，將差額按科室人數(shù)分?jǐn)偟匠o助科室外其余科室；反之，則以負(fù)數(shù)的形式?jīng)_減科室成本。然后將行政后勤部門、醫(yī)院公用單元連同輔助科室分?jǐn)偟某杀究偤桶凑湛剖胰藬?shù)分?jǐn)偟匠酥獾钠溆嗫剖?，完成分?jǐn)傔^程。最終將醫(yī)院所有成本反映在有收入產(chǎn)生的臨床、醫(yī)技和藥品部門。

2 全成本核算的前提

2.1 建立健全相應(yīng)的管理體制

成本核算工作量大，關(guān)系到醫(yī)院整體、醫(yī)院各部門和每個(gè)職工的切身利益，要求各方面協(xié)調(diào)配合，必須保證領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與。簡單來說，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級管理，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，以財(cái)務(wù)部門為中心成立成本核算辦公室，其他部門配合，同時(shí)制訂成本核算的各項(xiàng)規(guī)章制度，以保證成本核算的順利進(jìn)行。

2.2 加強(qiáng)信息系統(tǒng)的開發(fā)

成本核算數(shù)據(jù)龐雜，醫(yī)院應(yīng)加快計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和信息管理系統(tǒng)的建設(shè)，開發(fā)、建立醫(yī)成本核算的作用院成本核算管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)整體規(guī)劃從建立醫(yī)院支出信息反饋控制系統(tǒng)-支出記賬系統(tǒng)-資產(chǎn)管理(物資、設(shè)備管理系統(tǒng))-經(jīng)濟(jì)核算系統(tǒng)-全成本核算系統(tǒng)-績效考核系統(tǒng)-指標(biāo)評價(jià)體系-獎(jiǎng)金分配系統(tǒng)-全面預(yù)算-財(cái)務(wù)綜合管理-經(jīng)營輔助決策系統(tǒng)，整體構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理體系。所有規(guī)劃的實(shí)現(xiàn)，基于首先建立醫(yī)院內(nèi)部支出信息反饋體系，建立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理支出控制系統(tǒng)，從事后控制到事前控制，建立醫(yī)院科室成本管理模式，逐步完善數(shù)字化醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)[3]。

3 全成本核算的作用

醫(yī)院進(jìn)行全成本核算，勢必會(huì)使全院的節(jié)約意識(shí)不斷加強(qiáng)、勞動(dòng)效率逐步提高，從而提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。具體說來，全成本核算的作用體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理。通過進(jìn)行科室全成本核算，將成本指標(biāo)分解落實(shí)給各個(gè)責(zé)任單位，分清責(zé)任，從而有效地調(diào)動(dòng)各部門、各科室降低成本的積極性，使職工主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部正常的競爭態(tài)勢，抑制甚至消除各科室爭房屋、爭設(shè)備等不良競爭行為。②制訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。價(jià)格是影響醫(yī)療需求的重要因素，在市場經(jīng)濟(jì)下，合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的確定，必須取決于全成本核算信息。根據(jù)全成本核算信息制定的科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將有利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的提高；反之，沒有科學(xué)的依據(jù)的醫(yī)療價(jià)格，不僅損害患者的消費(fèi)權(quán)益，最終也將損害醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。③提高資源利用率。通過對成本核算的結(jié)果進(jìn)行分析，揭示醫(yī)療成本升降的原因，及時(shí)查明影響成本高低的各種因素及其原因，醫(yī)院管理者可以及時(shí)地進(jìn)行成本調(diào)控，尋求進(jìn)一步降低醫(yī)療成本的途徑和方法，從而加強(qiáng)和優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置。④確定醫(yī)療服務(wù)合理補(bǔ)償與消耗。財(cái)政補(bǔ)償是國家對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展承擔(dān)責(zé)任的具體體現(xiàn)，如果醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中缺乏成本消耗的數(shù)據(jù)，將使醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償處于被動(dòng)局面。科學(xué)、合理和正確地進(jìn)行成本核算，不僅可以為政府制定財(cái)政補(bǔ)償政策提供更準(zhǔn)確的信息，也可以為醫(yī)院經(jīng)營決策提供重要依據(jù)，獲得最佳經(jīng)營成果，增強(qiáng)醫(yī)院自我發(fā)展的能力[4-6]。

總之，全成本核算目前還是一項(xiàng)艱難的工作，需要克服管理體制、理論指導(dǎo)等諸多方面的困難，但必定是醫(yī)院改革和發(fā)展的必由之路。

[1]鄭劍萍.推行全成本核算提升醫(yī)院競爭力[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(3):23-24．

[2]譚海龍,何劍.淺談醫(yī)院全成本核算[J].中國衛(wèi)生資源,2009,12(3):132-133．

[3]李滿勤,陳欣.醫(yī)院財(cái)務(wù)支出反饋體系設(shè)計(jì)研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(6):896-897．

[4]陳玉平,劉燕華.成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇,2009,26(5):52-53．

[5]楊波.加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(5):176.

[6]和煥平.關(guān)于加強(qiáng)?？漆t(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)踐與思考[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(8):189.