張 宏，姚麗萍，宋玉娥

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古包頭 014010）

腹瀉病是小兒臨床常見病，而遷延性腹瀉病因復(fù)雜，且因病程較長(zhǎng)，易伴營(yíng)養(yǎng)不良及其他并發(fā)癥，治療較困難。筆者2006年2月～2008年12月在門診及病房診治小兒遷延性腹瀉病例38例（門診病例22例，住院病例16例）取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例小兒遷延性腹瀉病例均符合沈曉明、王衛(wèi)平主編的《兒科學(xué)》第7版遷延性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中，男25例，女13例；年齡＜6個(gè)月10例，6～12個(gè)月22例，13個(gè)月～2歲6例；喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)24例，人工喂養(yǎng)16例；病因（或誘因）有前驅(qū)呼吸道感染病史13例（上呼吸道感染9例、下呼吸道感染4例），有前驅(qū)腸道感染病史4例（輪狀病毒腸炎2例、細(xì)菌性痢疾2例），喂養(yǎng)不當(dāng)15例，不明原因6例；臨床表現(xiàn)：每日腹瀉次數(shù)在5～10次26例，每日腹瀉次數(shù)＞10次12例。大便性狀：黃色或黃綠色浠水樣便混有奶瓣36例，黃綠色黏液樣稀便2例。大便鏡檢：正常21例，脂肪球10例，白細(xì)胞1～10個(gè)/HP 7例（其中伴有紅細(xì)胞1～3個(gè)/HP 2例）。并存疾?。旱鞍踪|(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良5例，水、電解質(zhì)紊亂13例，營(yíng)養(yǎng)性貧血9例，維生素D缺乏性佝僂病12例，鋅缺乏癥8例；38例遷延性腹瀉病例接診前治療情況見表1。

表1 38例遷延性腹瀉病例接診前治療情況

1.2 治療方法

38例遷延性腹瀉病例采用綜合方法治療：①全部病例均做適當(dāng)食物調(diào)整；每日大便次數(shù)＞10次，且大便量多的病例采用去乳糖奶粉或豆奶粉喂養(yǎng)，大便鏡檢脂肪球陽性病例適當(dāng)限制高脂肪食物喂養(yǎng)，添加米湯或粥等食物。其余病例延長(zhǎng)乳類食品（母乳、牛乳）喂養(yǎng)間隔，并減少每次喂乳量。②停用抗生素（除外有明確細(xì)菌感染病例）。③全部病例均同時(shí)應(yīng)用黏膜保護(hù)劑及腸道微生態(tài)療法。④糾正水、電解質(zhì)紊亂。⑤補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素。⑥中醫(yī)治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

痊愈：大便每日2～3次，性狀正常，臨床癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：大便次數(shù)及性狀較治療前明顯改善，但未達(dá)到發(fā)病前的大便狀況；無效：大便次數(shù)及性狀與治療前無明顯變化。

2 結(jié)果

本組患兒治療5 d后，痊愈23例，好轉(zhuǎn)10例，無效5例；治療10 d后，痊愈32例，好轉(zhuǎn)6例。

3 討論

小兒遷延性腹瀉的病因復(fù)雜，往往是原發(fā)因素和（或）繼發(fā)因素共同作用的結(jié)果，在疾病發(fā)展過程中，這些因素中某些因素和腹瀉互為因果，造成惡性循環(huán)，因此增加了臨床上遷延性腹瀉的治療難度。分析本組38例小兒遷延性腹瀉病例接診前治療失敗的原因如下：①缺少必要的飲食調(diào)整。腹瀉時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化、吸收功能進(jìn)行合理的食物調(diào)整。如系母乳喂養(yǎng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)哺乳間隔及每次哺乳量，人工喂養(yǎng)者，可適當(dāng)減少乳類喂養(yǎng)量及次數(shù)，添加適量米湯等。上述飲食調(diào)整如不見好轉(zhuǎn)，可停母乳或牛乳（配方奶）喂養(yǎng)，給予去乳糖奶粉或豆奶粉喂養(yǎng)，因?yàn)檫w延性腹瀉多伴有腸道黏膜繼發(fā)性雙糖酶缺乏（尤其是乳糖酶），導(dǎo)致乳糖吸收障礙，由于乳糖滯留腸道內(nèi)，并被細(xì)菌分解成小分子的短鏈有機(jī)酸，腸道的滲透壓增高，形成滲透性腹瀉[2]。乳糖酶達(dá)到正常水平需數(shù)周至數(shù)月[3]，因此對(duì)遷延性腹瀉患兒暫停含乳糖食物是必要的[4]。腹瀉嚴(yán)重病例需嚴(yán)格限制飲食甚或禁食，但考慮到腸道營(yíng)養(yǎng)需求，限制飲食或禁食不能太久，不能腸道口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的病例可考慮靜脈營(yíng)養(yǎng)，但要注意肝功能損害的防治。本組病例接診前給予食物調(diào)整治療僅有5例，因此影響了治療效果。②抗生素使用不當(dāng)。腹瀉可以造成腸道菌群失調(diào)，使正常菌群明顯減少，已被很多學(xué)者證明[5-6]。王曉明、辛素霞等對(duì)嬰兒遷延性腹瀉腸道菌群變化與病因研究表明，菌群失調(diào)已成為嬰兒遷延性腹瀉的主要病因。菌群失調(diào)既可以是原因，也可以是結(jié)果。本組病例有前驅(qū)腸道感染病史4例，大便性狀多數(shù)為水樣便，大便鏡檢白細(xì)胞1～10個(gè)/HP 7例（其中伴有紅細(xì)胞1～3個(gè)/HP 2例），一般無需用抗生素，而本組病例接診前用過抗生素治療29例（76.3%）。不合理使用抗生素可加重腸道菌群失調(diào)，有利于腸道細(xì)菌侵襲，加重腹瀉形成惡性循環(huán)。③缺乏腸黏膜修復(fù)治療。腹瀉時(shí)原發(fā)和繼發(fā)感染因素可致腸黏膜損傷，而遷延性腹瀉多易伴有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入障礙及丟失導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，延緩黏膜修復(fù)時(shí)間，使腹瀉遷延，故遷延性腹瀉時(shí)需補(bǔ)充鋅、鐵、維生素A、B12、B1、C和葉酸等，有助于腸黏膜修復(fù)和更新，使腸道功能恢復(fù)正常。本組病例除1例曾給予短期鋅劑治療外，其余病例未進(jìn)行該項(xiàng)治療。④缺少中醫(yī)辯證施治。中醫(yī)把小兒腹瀉分為濕熱瀉、脾胃虛寒瀉、脾虛瀉、脾腎虛寒瀉、傷食瀉，其中脾胃虛寒瀉、脾虛瀉屬遷延性腹瀉[7]，因腸功能紊亂致腹瀉遷延，西醫(yī)治療無效，須中醫(yī)調(diào)治。本組病例接診前曾給予中醫(yī)治療8例（口服參苓白術(shù)散、小兒健脾散、嬰兒素等），病情曾有改善?？傊?，本組病例接診前雖曾采用多種方法治療，但不全面，部分病例幾種治療方法未同步進(jìn)行，影響了治療效果。

38例遷延性腹瀉病例在接診后詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查并完善輔助檢查，了解患兒病期身體狀況，認(rèn)真分析接診前治療失敗的可能因素，采用綜合方法治療，取得了較好的治療效果。因此對(duì)于遷延性腹瀉病例，應(yīng)積極尋找引起病程遷延的原因，必須采取綜合治療措施，側(cè)重飲食療法和腸道正常菌群生態(tài)平衡的扶持，給予腸道黏膜修復(fù)治療，切忌濫用抗生素。

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:250.

[2]王慕狄.兒科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:265.

[3]趙聰敏.兒童乳糖酶缺乏的臨床評(píng)價(jià)[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2000,22(6):1.

[4]李媛.不含乳糖奶粉治療遷延性腹瀉療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2003,23(5):39.

[5]王俊俠，方鶴松.思密達(dá)治療腹瀉患兒腸道微生態(tài)學(xué)觀察[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，1995，11(3):134-137.

[6]林小娜.頭孢克肟治療小兒細(xì)菌性腹瀉66例療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(13):80.

[7]方鶴松.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒遷延性、難治性腹瀉[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(19):1283.