李子華，劉有玉，黃雪松，邱忠朋，張兆毅

（中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院手外科，遼寧遼陽 111000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3.0 cm的骨折。這個(gè)部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折，其發(fā)生率占急診骨折的17%[1-2]。目前治療多采用手法復(fù)位、石膏托或小夾板固定。雖然方法簡便、副損傷小，但易出現(xiàn)骨折畸形愈合，結(jié)果導(dǎo)致遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至脫位，嚴(yán)重影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能和腕關(guān)節(jié)運(yùn)動功能。2003年4月～2008年8月，我科對所就診的橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合合并遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)脫位患者中的21例實(shí)施了橈骨遠(yuǎn)端截骨矯形、尺側(cè)腕屈肌腱移位、腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊及伸肌支持帶緊縮重建遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)手術(shù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，其中，男16例，女5例；年齡25～54歲，平均37.3歲；左側(cè)7例，右側(cè)14例；受傷原因皆摔傷。骨折類型按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分類都為A型（關(guān)節(jié)外骨折）。傷后治療全部采用手法復(fù)位，石膏托固定6～8周后開始功能鍛煉。就診時(shí)間為傷后4～9個(gè)月，平均5.7個(gè)月。主要就診原因是前臂旋轉(zhuǎn)功能嚴(yán)重受限。查體見前臂處于旋前位，主動及被動旋后皆無法達(dá)到中立位；腕關(guān)節(jié)背伸及尺偏受限，無活動及負(fù)重時(shí)疼痛。X線檢查橈骨遠(yuǎn)端骨折已愈合并向背側(cè)成角10°～22°，平均 16.3°，遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)脫位，橈腕關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)無嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

全麻下患肢驅(qū)血后上止血帶。前臂遠(yuǎn)端縱切口，起于尺側(cè)腕屈肌腱止點(diǎn)至肌腱肌腹交界處。分離該肌腱，縱行分成兩部分，尺側(cè)半于腱腹處切斷，保留豌豆骨止點(diǎn)，切口遠(yuǎn)端向背側(cè)彎曲延長切口至脫位的尺骨頭橈側(cè)，第5背側(cè)間室切開伸肌支持帶及尺腕關(guān)節(jié)囊，暴露遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)和三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）。遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶和TFCC破裂、攣縮、瘢痕化，已無修復(fù)價(jià)值，切除瘢痕組織及清理關(guān)節(jié)。4.0 mm鉆頭從尺骨頭背側(cè)鉆入至莖突凹附近鉆出，打孔備用。

橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)切縱口，暴露骨折畸形愈合處，用電動擺鋸于橈骨遠(yuǎn)端截骨。必須保證截骨處以遠(yuǎn)橈骨至少可容納2枚重建鋼板螺釘固定?！癈”形臂下復(fù)位，恢復(fù)橈骨高、掌傾角、尺偏角及遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系，克氏針臨時(shí)固定，重建鋼板折彎后固定，骨缺損處取自體髂骨植骨。此時(shí)遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)自行復(fù)位，但不穩(wěn)定。如果前臂旋后幅度仍不夠，可行旋前方肌松解術(shù)，能夠有效改善旋后功能。將尺側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)半近端經(jīng)尺骨遠(yuǎn)端打孔處由遠(yuǎn)至近引出，在豌豆骨下方托起腕骨同時(shí)拉緊肌腱縫合至骨、骨膜、關(guān)節(jié)囊上，游離端再折回縫合至遠(yuǎn)端自身。前臂旋后位克氏針固定尺橈骨。將腕關(guān)節(jié)囊及伸肌支持帶重疊縫合、止血，置引流條后逐層縫合。前臂旋后位，腕關(guān)節(jié)功能位石膏托固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后72 h開始手指屈伸運(yùn)動，6～8周取尺橈骨克氏針并拆石膏托。在物理治療的配合下，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉，待骨折愈合及功能鍛煉效果滿意后取鋼板。

1.4 療效評價(jià)

腕關(guān)節(jié)功能依據(jù)Lidstrom評分標(biāo)準(zhǔn)評定。①優(yōu)：無功能損害，無主觀癥狀，無畸形，背伸掌屈活動度減少＜15°，前臂旋轉(zhuǎn)活動度減少＜20°；②良：無功能損害，無主觀癥狀，輕度畸形；③可：關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，關(guān)節(jié)活動度差；④差：工作能力減弱，日常生活受影響，伴活動性疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。對于術(shù)前、術(shù)后前臂旋前、旋后活動度、腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)尺偏的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組21例全部得到隨訪，隨訪時(shí)間15～24個(gè)月，平均19.3個(gè)月，無切口感染、鋼板松動、斷裂。橈骨遠(yuǎn)端截骨、髂骨植骨處愈合時(shí)間12～20周，平均15.2周，無骨愈合延遲或骨不連。有4例在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)患手尺側(cè)1指半麻木、手內(nèi)有肌功能下降等尺神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)，立即給予營養(yǎng)神經(jīng)、改屈腕位石膏托固定等治療，3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常。術(shù)前在患肢的各項(xiàng)運(yùn)動功能中以前臂旋轉(zhuǎn)、腕背伸、尺偏受限最為嚴(yán)重，故對上述3項(xiàng)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后比較。前臂旋前旋后活動度術(shù)前為（41.6±8.9）°，術(shù)后為（138.1±14.3）°，前后比較有顯著性差異（t=2.631，P＜0.01）；腕關(guān)節(jié)背伸術(shù)前為（9.2±4.2）°，術(shù)后為（33.2±11.8）°，前后比較有顯著性差異（t=2.748，P＜0.01）；腕關(guān)節(jié)尺偏術(shù)前為（10.5±6.3）°，術(shù)后為（31.3±4.4）°。 3 項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后比較，有顯著性差異（t=2.583，P＜0.01）。 根據(jù)Lidstrom 評分結(jié)果：優(yōu)9 例（42.9%），良 8例（38.1%），可4例（19.1%），優(yōu)良率為 80.9%。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的病因和遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的重要意義

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上十分常見，采取骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方式目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。然而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上，仍以手法復(fù)位后外固定治療為主[1]，特別是基層醫(yī)院。雖然傳統(tǒng)方法有其優(yōu)點(diǎn)，但由于復(fù)位不精確、固定不牢固，易出現(xiàn)骨折移位而導(dǎo)致畸形愈合。必然導(dǎo)致遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)和脫位，從而嚴(yán)重影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，同時(shí)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動功能也受到不同程度的限制。

本組病例皆為背側(cè)成角的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折畸形愈合。其原因可能是無論伸直型還是屈曲型骨折，如采用手法復(fù)位，可基本恢復(fù)對位線。然而在外固定制動不完全、腫脹消退后未及時(shí)調(diào)整外固定的情況下，由于前臂屈側(cè)肌張力大于伸側(cè)，屈肌的持續(xù)牽拉致使骨折向背側(cè)成角。即使治療過程中復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折移位，也未引起很多醫(yī)生的足夠重視及采取有效治療措施，結(jié)果造成遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)脫位。絕大部分患者在骨折愈合、拆除外固定后行功能鍛煉時(shí)才發(fā)現(xiàn)前臂固定在旋前位，無法旋后，嚴(yán)重影響手的功能。

廣義的腕關(guān)節(jié)包括橈腕關(guān)節(jié)、三角纖維軟骨復(fù)合體參與的尺腕關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)。三者有其各自功能，又相互協(xié)同，遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)是前臂旋轉(zhuǎn)功能的解剖基礎(chǔ)。在人類進(jìn)化過程中，拇指對掌功能的完善及前臂旋轉(zhuǎn)功能的進(jìn)一步靈活，才使雙手在真正意義上解放，并互相配合，從事復(fù)雜的勞動。橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上和文獻(xiàn)中常把治療重點(diǎn)放在恢復(fù)橈骨高、掌傾角及尺偏角，并把上述3項(xiàng)指標(biāo)作為評價(jià)手術(shù)效果和推斷術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的重要依據(jù)[4-5]。很少提及遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動功能上重要性，以及系統(tǒng)完善的治療方法。即使個(gè)別提到遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)脫位時(shí)，治療方法也只是復(fù)位、克氏針固定[6]。根據(jù)對1998～2003年在我院就診的遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)脫位后采用單純復(fù)位、克氏針固定患者（包括在外院實(shí)施的手術(shù)）術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行功能鍛煉半年至1年后有近1/5的患者出現(xiàn)再次脫位（多為半脫位）。由于其癥狀及體征不十分明顯，所以經(jīng)常被忽視。當(dāng)出現(xiàn)疼痛、功能受限時(shí)，表明已患遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)炎，此時(shí)治療比較困難，也很難達(dá)到滿意的療效。所以對遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)損傷要早診斷、早治療。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)和術(shù)中問題的處理

橈骨遠(yuǎn)端手術(shù)入路和接骨板安放位置的選擇常遵循“支撐鋼板”原則，即采用背側(cè)入路治療背側(cè)移位的骨折，采用掌側(cè)入路治療掌側(cè)移位的骨折[7]。本組均采用背側(cè)切口截骨，重建鋼板固定，未出現(xiàn)鋼板松動、骨折移位。這符合周海濤等[8]提出的采用背側(cè)入路鋼板固定較掌側(cè)具有更大的抗壓縮強(qiáng)度和剛度；而抗旋轉(zhuǎn)方面并無明顯生物力學(xué)差異性，且背側(cè)入路鋼板固定有利于早期進(jìn)行功能鍛煉。采用“T”形鋼板固定時(shí)，由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不夠平整，特別是Lister結(jié)節(jié)影響鋼板安放，須將其去除或部分去除。這破壞了拇長伸肌腱的骨性管道結(jié)構(gòu)，同時(shí)拇長伸肌腱斜跨于“T”形鋼板之上，易導(dǎo)致拇長伸肌腱炎或拇長伸肌腱斷裂。這種情況已經(jīng)被國內(nèi)外專家學(xué)者及臨床醫(yī)生所認(rèn)識并在文獻(xiàn)中經(jīng)常報(bào)道[7，9-11]。應(yīng)用重建鋼板在Lister結(jié)節(jié)橈側(cè)安放固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，即不用破壞解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)避免了拇長伸肌腱與鋼板摩擦。鋼板表面的橈側(cè)腕長、短伸肌腱活動度較小，并且腱鞘組織發(fā)達(dá)，起到很好的保護(hù)作用，故未出現(xiàn)肌腱炎及肌腱斷裂現(xiàn)象。

遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)中尺骨頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面與橈骨尺切跡良好對位是前臂正常旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的解剖基礎(chǔ)。所以只有橈骨高、掌傾角、尺偏角及遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)面對位4項(xiàng)指標(biāo)都恢復(fù)正常解剖關(guān)系，才達(dá)到截骨矯形的目的，同時(shí)為完全恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能提供了骨性基礎(chǔ)。腕骨與遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系十分密切，它們由掌側(cè)和背側(cè)韌帶懸吊固定在尺橈骨遠(yuǎn)端，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)腕骨跟隨著相應(yīng)運(yùn)動。在遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況下，當(dāng)前臂旋前時(shí)，尺骨頭向背側(cè)脫位，而腕骨卻無法完全跟隨前臂旋前，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)手與前臂不協(xié)同。嚴(yán)重病例甚至前臂旋前時(shí)，腕骨近中立位。因此，在尺側(cè)腕屈肌腱移位過程中，前臂旋前位，上托豌豆骨，下壓尺骨頭，使腕骨跟隨前臂旋前一致時(shí)拉緊尺側(cè)腕屈肌腱縫合固定，保證了腕骨與前臂協(xié)同運(yùn)動，同時(shí)控制了尺骨頭向背側(cè)脫位。遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶大多破裂、攣縮，不可勉強(qiáng)縫合，否則關(guān)節(jié)過緊影響前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。為避免遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)松弛、分離，加強(qiáng)尺、橈骨在前臂旋轉(zhuǎn)中的同步運(yùn)動，采用重疊緊縮縫合腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊及伸肌支持帶的方法。

在術(shù)中部分患者截骨矯形及遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位后，前臂被動旋轉(zhuǎn)仍無法達(dá)到滿意的旋后角度。這是由于前臂長期處于旋前位，造成旋前肌攣縮。在切取尺側(cè)腕屈肌腱的切口內(nèi)行旋前方肌松解可達(dá)到比較滿意的效果。旋前圓肌攣縮可在術(shù)后功能鍛煉中得到改善，不必手術(shù)松解。三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）是一個(gè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，具有多種功能，軟骨面具有承擔(dān)軸向應(yīng)力的作用，其周緣的韌帶對于遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)及尺腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。對TFCC損傷的常規(guī)處理是盡可能修復(fù)，但本組中TFCC嚴(yán)重破裂、瘢痕化，無法修復(fù)，故予以切除。切除時(shí)盡可能保留其邊緣及其韌帶。為了避免腕關(guān)節(jié)尺偏和尺側(cè)空虛感，肌腱移位時(shí)，將肌腱入尺骨處靠近尺骨關(guān)節(jié)面背側(cè)，肌腱走行于腕骨與尺骨關(guān)節(jié)面間后入尺骨，填充了由于TFCC切除后出現(xiàn)的尺腕關(guān)節(jié)間空隙。

3.3 手術(shù)禁忌證和并發(fā)癥的預(yù)防及處理

該手術(shù)的主要禁忌證是遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的重度退行性關(guān)節(jié)炎和重度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，X線片顯示明顯關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、硬化。本組6例X線片未見明顯骨質(zhì)改變，術(shù)中見關(guān)節(jié)軟骨已破裂、剝脫，軟骨下骨質(zhì)外露，但術(shù)后未出現(xiàn)疼痛、活動受限等癥狀，手術(shù)效果滿意。推斷其原因可能是術(shù)后關(guān)節(jié)面恢復(fù)解剖對位，并去除損傷因素和固定關(guān)節(jié)，在這種條件下關(guān)節(jié)軟骨得以再生，重新修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面。對于遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎一般采用尺骨小頭切除術(shù)或陳振兵等[12]采用的Sauvé-Xapandji手術(shù)，但腕關(guān)節(jié)功能將不同程度地受到影響。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前臂旋前尺骨頭脫位時(shí)，只要條件允許應(yīng)盡早手術(shù)治療。

術(shù)中分離、切取尺側(cè)腕屈肌腱及肌腱移位時(shí)要注意保護(hù)尺神經(jīng)。特別在肌腱拉緊自身縫合時(shí)，可能壓迫、牽拉尺神經(jīng)，出現(xiàn)手掌尺側(cè)及尺側(cè)1指半麻木，手內(nèi)側(cè)肌功能下降。開展此手術(shù)早期曾出現(xiàn)4例，立即給予營養(yǎng)神經(jīng)，改屈腕位石膏托固定等對癥治療，3個(gè)月內(nèi)癥狀完全消失。為了避免此類并發(fā)癥再發(fā)生，在后期手術(shù)中打尺骨遠(yuǎn)端孔時(shí)，調(diào)整了方向，由背橈側(cè)向尺掌側(cè)，使肌腱進(jìn)入尺骨處與尺神經(jīng)保持一定距離，結(jié)果再未出現(xiàn)尺神經(jīng)壓迫癥狀。由于橈骨遠(yuǎn)端血運(yùn)豐富，未出現(xiàn)骨不連和骨愈合延遲。對于術(shù)后遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位復(fù)發(fā)者，術(shù)中切取尺側(cè)腕屈肌腱足夠長，自身縫合確切以及與骨膜、關(guān)節(jié)囊等加強(qiáng)縫合可靠將不易發(fā)生，本組21例隨訪過程中未出現(xiàn)遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位復(fù)發(fā)。

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