李傳真，楊鐵成

（鞍山市雙山醫(yī)院外科，遼寧鞍山 114032）

結(jié)石性膽囊炎是外科常見病、多發(fā)病。當(dāng)前隨著老年人口的增加，老年膽道系統(tǒng)疾病日趨增多，尤其是老年結(jié)石性膽囊炎，常因誤診誤治而導(dǎo)致膽囊化膿、壞死和穿孔而并發(fā)中毒性休克，繼而發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭，死亡率較高，現(xiàn)已引起醫(yī)學(xué)界的重視。我院2000年6月～2009年8月共收治264例老年結(jié)石性膽囊炎，筆者通過分析病例，將老年結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來源于我院普外科，其中，男性148例，女性116例，年齡在60～84歲之間，平均住院天數(shù)為18.5 d。

1.2 分類

急性結(jié)石性膽囊炎108例，占40.9%，其中，化膿性膽囊炎61例，壞疽性膽囊炎32例，膽囊穿孔15例；慢性膽囊炎156例，占 59.1%，其中，6例并存膽囊息肉，2例并存膽囊腺瘤。

1.3 各系統(tǒng)并存疾病情況

見表1。

1.4 方法

全部病例經(jīng)手術(shù)治療（其中，62例采用腹腔鏡手術(shù)，202例開腹手術(shù)），主要是膽囊切除術(shù)，5例實(shí)施保膽取石和膽囊息肉切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為膽囊急、慢性炎癥性病變。6例并存膽囊息肉，2例并存膽囊腺瘤。

2 結(jié)果

本組術(shù)后并發(fā)心肺功能不全38例，腦梗死2例，下肢深靜脈血栓5例，切口裂開14例，并發(fā)癥占22.3%，死于多臟器功能衰竭6例，其余獲臨床治愈，本組總治愈率達(dá)97.7%。

3 討論

3.1 老年結(jié)石性膽囊炎的臨床特點(diǎn)與診斷

筆者體會，首先由于老年患者各系統(tǒng)生理功能衰退，機(jī)體反應(yīng)能力低下，表現(xiàn)為對炎癥刺激反應(yīng)差，對疼痛反應(yīng)遲鈍，防御功能減退，加之各系統(tǒng)并存疾病多，增加了疾病的復(fù)雜性和危險性，故結(jié)石性膽囊炎的病理改變與臨床癥狀常不相符，臨床表現(xiàn)被掩蓋，本組約有1/3的老年患者無明顯的膽絞痛發(fā)作史，術(shù)前經(jīng)常按胃炎或潰瘍病服藥治療而延誤診斷。其次，當(dāng)結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時，雖有寒戰(zhàn)高熱，但臨床檢驗(yàn)表現(xiàn)為白細(xì)胞不升高，腹部體征不明顯（如膽囊腫大、墨菲征陽性等），所以容易發(fā)生膽囊穿孔并發(fā)中毒性休克而加重病情。再者，老齡患者由于生活和知識水平高低不同，對病史敘述不清，對腹痛忍受力很強(qiáng)，個別醫(yī)師沒能細(xì)心查體，所有這些都是老年結(jié)石性膽囊炎的特點(diǎn)，也是術(shù)前誤診的主要原因。為減少對老年結(jié)石性膽囊炎的誤診，做到盡早診斷、及時治療，筆者認(rèn)為要強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員對老年患者的重視，尤其對急性腹痛不可掉以輕心，當(dāng)一時還不能確診時應(yīng)收住院進(jìn)行觀察。當(dāng)前由于醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，超聲顯像和CT對結(jié)石性膽囊炎具有較高的臨床診斷價值，如能做到早期診斷和及時治療，可避免發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔，這也能夠減少手術(shù)并發(fā)癥和降低死亡率。

3.2 對老年結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)治療體會

3.2.1 手術(shù)時機(jī)的選擇 手術(shù)是治療本病的主要方法，對老年患者應(yīng)本著力求簡單有效的原則，盡量避免創(chuàng)傷大的手術(shù)，還要達(dá)到一次治愈。筆者認(rèn)為下列幾點(diǎn)可作為手術(shù)適應(yīng)證：①反復(fù)發(fā)作的結(jié)石性膽囊炎。②保守治療無效，已出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。③同時并存膽總管結(jié)石及膽囊息肉。④并發(fā)膽源性胰腺炎。⑤結(jié)石導(dǎo)致膽囊萎縮失去功能。

3.2.2 老年結(jié)石性膽囊炎的麻醉和手術(shù)方式的選擇 麻醉和手術(shù)方式的選擇應(yīng)取決于對老年患者的身體情況、臟器功能、術(shù)中可能發(fā)生的情況和對麻醉、手術(shù)的耐受程度等進(jìn)行認(rèn)真的評估，做到心中有數(shù)。由于心、肺疾病是老年患者常見的并存病，也是麻醉和手術(shù)最危險的因素，筆者認(rèn)為選擇氣管插管全麻較為安全，此種麻醉既能保證術(shù)中供氧，還能利于清除呼吸道分泌物，一旦患者出現(xiàn)危象方便心肺復(fù)蘇和搶救。另外，由于麻醉完善，腹肌松弛，能保證手術(shù)操作順利而縮短時間，也有學(xué)者認(rèn)為選擇硬膜外麻醉可減少氣管插管對患者造成的不良影響，總之麻醉方式選擇應(yīng)因人而異。關(guān)于手術(shù)方式，應(yīng)本著簡單、有效的原則，通過一次手術(shù)達(dá)到治愈，避免二次手術(shù)的痛苦。以往我院均采用膽囊切除術(shù)，但是近年來國內(nèi)肝膽外科專家們根據(jù)膽囊切除后出現(xiàn)的一些弊端，提倡保膽治療包括結(jié)石性膽囊炎在內(nèi)的膽囊良性疾病，對此，我科也勇于實(shí)踐，手術(shù)例數(shù)雖然不多，但療效均很好。值得一提的是，無論選擇哪一種麻醉和哪一種術(shù)式，對老年患者都要充分做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如對心肺功能低下的治療、水電解質(zhì)失衡的糾正等。術(shù)后最好將老年（尤其是高齡）患者送入ICU病房監(jiān)測48～72 h，讓他們安全度過手術(shù)關(guān)。本組并發(fā)心肺功能不全38例，其中6例死于多臟器功能衰竭，由此可見，欲提高手術(shù)的療效，加強(qiáng)對老年患者的圍術(shù)期管理極為重要。

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