廖常菊，明淑蘭，張會(huì)禮，鄒雪梅

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川自貢 643000）

人工氣道意外拔出是指無(wú)拔管指征的患者，人工氣管意外脫出是一種較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者可因失去有效呼吸通道而發(fā)生窒息，完全依賴機(jī)械通氣的患者可出現(xiàn)呼吸暫停，有自主呼吸的患者可能出現(xiàn)肺泡低通氣，無(wú)論出現(xiàn)以上哪種問(wèn)題均可危及患者生命。通過(guò)對(duì)我院重癥醫(yī)學(xué)科2008年3月～2010年3月氣管插管患者意外拔管的調(diào)查，分析發(fā)生的原因，并提出以下護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2010年3月我院重癥醫(yī)學(xué)科共收治380例次建立人工氣道（氣管插管和氣管切開(kāi)）機(jī)械通氣的患者，有11例發(fā)生意外拔管，發(fā)生率為2.89%；其中，經(jīng)口插管8例，經(jīng)鼻插管2例，氣管切開(kāi)1例；危重患者9例，手術(shù)患者2例；清醒患者9例，昏迷患者2例。

1.2 原因分析

1.2.1 疼痛不適 11例意外拔管的患者中有8例患者是經(jīng)口氣管插管?？谇恢霉芎罂谇粌?nèi)異物存在，感到不適，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者吞咽困難、疼痛不能耐受而拔管。

1.2.2 溝通障礙 11例意外拔管的患者中9例均在清醒的狀態(tài)下。由于人工氣道的建立造成患者暫時(shí)性失語(yǔ)，患者無(wú)法清楚地表達(dá)自己的意愿，加上醫(yī)護(hù)人員常忙于搶救及其他工作，忽略了患者的需要，要求得不到滿足。

1.2.3 缺乏適當(dāng)?shù)募s束 臨床上常將煩躁不合作的患者進(jìn)行肢體約束，但在此調(diào)查中，有1例清醒合作在解除約束時(shí)由于突然不耐受氣管插管而拔管；2例患者約束過(guò)松而拔管，1例患者約束的位置過(guò)高而拔管，1例患者抬起頭部使勁靠近手而強(qiáng)行拔管。

1.2.4 缺乏有效的鎮(zhèn)靜 對(duì)有意識(shí)障礙，煩躁，經(jīng)口氣管插管的患者，口腔分泌物過(guò)多，使患者難以接受和耐受氣管插管，如不予以持續(xù)有效的鎮(zhèn)靜也可導(dǎo)致意外管道拔出。

1.2.5 缺乏有效的固定 臨床上氣管插管均用膠布固定，但由于膠布容易受患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，膠布松脫后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換，導(dǎo)致意外管道拔出。

1.2.6 護(hù)理操作的不當(dāng) 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管，如為患者翻身、口腔護(hù)理時(shí)不注意技巧，有1例術(shù)后帶氣管插管在人工呼吸器簡(jiǎn)易輔助呼吸下入ICU的患者，在搬運(yùn)上床的過(guò)程中，由于醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作不協(xié)調(diào)，不慎使氣管插管被牽拉過(guò)度而脫出管道。

1.2.7 患者對(duì)疾病好轉(zhuǎn)缺乏信心 1例食管癌術(shù)后、氣管食管瘺的患者由于病情重，脫機(jī)困難，使患者缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心，悲觀失望而做出拔管的舉動(dòng)。

1.2.8 意外拔管的高危時(shí)段 11例意外拔管者中，有6例發(fā)生在晚上，3例發(fā)生在中午，2例發(fā)生在交接班期間，說(shuō)明晚上、中午、交接班時(shí)均為監(jiān)護(hù)人員相對(duì)少的時(shí)段，如果護(hù)士忙于工作不特別注意加強(qiáng)觀察巡視、心理護(hù)理等工作就容易發(fā)生意外拔管。

1.3 護(hù)理對(duì)策

1.3.1 增進(jìn)患者的舒適感 在進(jìn)行日常護(hù)理中，注意保護(hù)氣管插管，尤其是翻身、搬運(yùn)患者的過(guò)程中，避免對(duì)管道的牽拉，刺激患者的咽部引起不適；加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔的清潔；在更換固定用的膠布時(shí)，應(yīng)先用松節(jié)油或溶解劑外涂，再輕緩地揭下膠布，減少由于膠布粘貼帶來(lái)的皮膚損傷，使用約束帶的患者松緊度適宜[1]。

1.3.2 解除溝通障礙 溝通障礙時(shí)患者會(huì)體會(huì)更多的負(fù)面情緒反應(yīng)。告知患者無(wú)法說(shuō)話是暫時(shí)的，消除患者恐懼和緊張的心理[2]，教會(huì)患者使用手勢(shì)來(lái)表達(dá)簡(jiǎn)單的生理需求，如要小便，向下伸出小手指；要大便向下伸出大拇指；想喝水，一手握空心拳形成杯狀；肚子餓，用雙手合成碗口狀；較復(fù)雜的需要或感受則通過(guò)寫(xiě)字板書(shū)寫(xiě)表達(dá)；無(wú)書(shū)寫(xiě)能力者，提供圖文并茂的卡片。對(duì)意識(shí)清醒患者和昏迷患者家屬要加強(qiáng)人工氣道知識(shí)宣教，使他們理解并真正意識(shí)到此插管的重要性，對(duì)于患者的手勢(shì)、眼神、書(shū)寫(xiě)等要認(rèn)真領(lǐng)會(huì)、破解，關(guān)注患者情感體驗(yàn)，盡量滿足患者的要求，使患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

1.3.3 及時(shí)適當(dāng)?shù)闹w約束 除昏迷患者，其他患者均在機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)就予保護(hù)性約束，包括手術(shù)后麻醉未清醒時(shí)防止蘇醒過(guò)程中的躁動(dòng)不安而發(fā)生意外。對(duì)于已明確氣管插管重要性且依從性好的患者，白天可解除約束，解除約束期間注意交班，并加強(qiáng)觀察，提高警惕，夜間仍予以約束，因夜間睡眠時(shí)易出現(xiàn)意識(shí)恍惚，容易發(fā)生意外，約束帶的位置不能離頭面部太近，床頭也不能搖得太高，約束時(shí)也要注意舒適性，常用附有軟墊的約束帶，松緊以能放入一指為宜，并觀察約束部位皮膚的顏色；側(cè)臥位時(shí)，雙手系在同一側(cè)，兩臂、兩膝間放置軟枕，將約束帶系于床欄時(shí)，要留一定的活動(dòng)空間便于抓癢和打手勢(shì)。對(duì)于有拔管傾向、煩躁的患者，即使進(jìn)行了約束，也可能強(qiáng)行掙脫拔管，應(yīng)加強(qiáng)觀察，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜藥物。

1.3.4 積極有效的鎮(zhèn)靜 需長(zhǎng)期置氣管插管的患者或躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑(如咪噠唑侖+芬太尼)，可防止呼吸機(jī)拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療術(shù)后疼痛，不耐受氣管插管以及對(duì)被動(dòng)體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜劑、針痛劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺(jué)舒適。有資料顯示發(fā)生意外拔管，患者合作情況下發(fā)生率為48%，患者躁動(dòng)時(shí)發(fā)生率為61%，約束后的發(fā)生率為58%，鎮(zhèn)靜后發(fā)生率為12%[3]，可見(jiàn)僅僅約束患者不采取有效的鎮(zhèn)靜，僅比放任患者躁動(dòng)的意外拔管發(fā)生率下降3%，并沒(méi)有解決根本問(wèn)題，只有有效的鎮(zhèn)靜才能最終降低意外拔管發(fā)生率，因此要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，將患者鎮(zhèn)靜在一個(gè)合適的評(píng)分中非常重要。

1.3.5 切實(shí)有效的固定 選擇粘性好的綢子膠布固定，或?qū)Ｓ貌骞芄潭ㄙN，除此之外，用一條扁膠帶“8”字型加固于氣管插管上，再固定在患者的頭部，起到雙保險(xiǎn)的作用，此方法可大大減少意外拔管的發(fā)生。要求護(hù)士每班檢查記錄氣管插管的深度，如有脫出及時(shí)調(diào)整。另外在固定呼吸機(jī)管道時(shí)，不宜過(guò)牢，應(yīng)留有一定的活動(dòng)范圍，尤其是呼吸機(jī)與氣管插管的連接宜采用可伸縮的接頭，防止患者輕微的轉(zhuǎn)動(dòng)引起插管的脫出[4]。

1.3.6 加強(qiáng)對(duì)氣囊的管理 可以采用最小漏氣技術(shù)（氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出）和最小閉合技術(shù)（氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無(wú)氣體漏出），定期監(jiān)測(cè)氣囊的壓力，及時(shí)調(diào)整氣囊內(nèi)充氣量，使處于安全范圍[5]。氣囊處于放氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)交班，避免在協(xié)助患者活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)意外。

1.3.7 嚴(yán)格規(guī)范特殊操作 嚴(yán)格遵守有關(guān)特殊操作的步驟和注意事項(xiàng)：如翻身、叩背、吸痰、口腔護(hù)理、搬運(yùn)患者等操作時(shí)，至少要有2～3名護(hù)士共同協(xié)助，特指定一人看管管道，操作前清理好患者身上各管道，監(jiān)護(hù)線，松解約束帶再進(jìn)行操作，翻身時(shí)，注意呼吸機(jī)管道跟隨，行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)兩人合作，一人操作，一人固定氣管插管，防止脫出[6]。

1.3.8 合理的護(hù)士排班 針對(duì)意外拔管發(fā)生的高危時(shí)段，實(shí)行彈性排班，以保證護(hù)理工作的質(zhì)量和患者的安全。提醒當(dāng)班護(hù)士多加留意，尤其是心理變化方面，在交班時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，對(duì)有的心理問(wèn)題的患者要及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并做好防范措施，不能因工作忙而忽略或拖延。

1.3.9 鼓勵(lì)患者重拾信心 在患者情緒低落時(shí)，多給予關(guān)心和幫助。以搶救成功的案例來(lái)鼓勵(lì)患者；對(duì)其配合治療護(hù)理取得的成績(jī)及時(shí)予以肯定；對(duì)患者的疑問(wèn)耐心解答，讓他們重拾戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

11例人工氣管意外拔出患者采取鎮(zhèn)靜、有效固定、再插管順利，無(wú)再次拔管發(fā)生。

3 討論

人工氣道和機(jī)械通氣的治療手段成功搶救了許多危重患者，但也給他們帶來(lái)了許多疼痛不適，加之特殊的環(huán)境、疾病本身引起的疼痛，語(yǔ)言溝通障礙，親人不在身旁，睡眠混亂等因素，使患者產(chǎn)生焦慮、躁動(dòng)不安甚至譫妄，易導(dǎo)致意外拔管或不慎脫管。通過(guò)增進(jìn)患者的舒適感、解除溝通障礙、及時(shí)適當(dāng)?shù)闹w約束、積極有效的鎮(zhèn)靜、切實(shí)有效的固定、加強(qiáng)氣囊的管理、正確的護(hù)理操作、合理的護(hù)士排班、鼓勵(lì)患者重拾信心等一系例護(hù)理措施，可有效預(yù)防人工氣道的意外拔出。

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