姜昊君，宋秀芳，戚曉霞

（青島市膠州中心醫(yī)院，山東青島 266300）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）已經(jīng)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤及骨髓瘤方面，對(duì)于即刻穩(wěn)定病椎、緩解疼痛等得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可，但其導(dǎo)致的骨水泥滲漏等相關(guān)并發(fā)癥也得到了廣泛關(guān)注。筆者采用采用山東龍冠公司生產(chǎn)的國產(chǎn)球囊在局麻下通過球囊骨擴(kuò)張器在椎體內(nèi)膨脹產(chǎn)生空洞，注入骨水泥，穩(wěn)定并恢復(fù)椎體[1]，取得了良好的臨床效果，尚未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月～2008年9月對(duì)我院收治的29例39椎嚴(yán)格選擇的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，采用山東龍冠公司生產(chǎn)的國產(chǎn)球囊進(jìn)行手術(shù)操作。本組病例均采用單側(cè)穿刺[2]。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，傷椎壓縮超過1/3，前緣壓縮小于80%。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，C形臂X線機(jī)透視下定位傷椎，在體表標(biāo)記椎弓根在體表投影點(diǎn)。1%的利多卡因局部麻醉致骨膜下。透視下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺將穿刺針刺入椎體，取出內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，撥出穿刺針外管，沿導(dǎo)針置入工作通道，工作通道刺入椎體內(nèi)并超過椎體后緣2～3 mm。骨鉆沿工作通道刺入椎體內(nèi)，鉆頭尖到達(dá)距椎體前壁2～3 mm處，撥出骨鉆后置入球囊，側(cè)位顯示其理想位置為椎體前3/4處，由后上向前下傾斜。連續(xù)透視監(jiān)測(cè)下緩慢向球囊注入造影劑，擴(kuò)張球囊，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時(shí)，停止加壓，壓力一般不超過200 psi（pounds per squareinch）。取出球囊，注入PMMA骨水泥，調(diào)配骨水泥，在面團(tuán)期低壓下注入椎體。C形臂X線機(jī)監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)的充盈情況，當(dāng)骨水泥填充滿意或出現(xiàn)外漏時(shí)停止注射。（此段為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作過程）

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后應(yīng)用10分制視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和 Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛改善及功能改善情況。所有患者術(shù)后均常規(guī)拍正側(cè)位X線片及術(shù)椎CT掃描，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，確定是否存在骨水泥滲漏。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

所有患者均安全完成手術(shù)。本組共應(yīng)用球囊29個(gè)，其中單節(jié)段19例19椎用球囊19個(gè)，雙節(jié)段10例20椎用球囊10個(gè)。

2.2 術(shù)后隨訪情況

本組患者隨訪6～9個(gè)月，平均7.3個(gè)月。除2例患者失訪外，其余患者均獲隨訪。獲得隨訪患者根據(jù)VAS和ODI評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛和功能改善情況。術(shù)后疼痛均有明顯緩解，日常生活功能改善。

2.3 并發(fā)癥

本組有2例3椎出現(xiàn)椎間隙滲漏，1例1椎出現(xiàn)椎旁少量滲漏，均無臨床癥狀。所有病例均未出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后均無感染，未出現(xiàn)截癱、肺栓塞、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

自1999年Reiley發(fā)明了可膨脹性球囊以來，PKP逐漸在全球范圍內(nèi)開展，但PKP的嚴(yán)重并發(fā)癥限制了其臨床應(yīng)用。骨水泥滲漏是PVP和PKP最為常見的并發(fā)癥，據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，骨水泥滲漏的發(fā)生率很高，且很難預(yù)防。絕大多數(shù)的骨水泥滲漏不會(huì)引起明顯的臨床癥狀；但在少數(shù)情況下，骨水泥滲漏進(jìn)入椎管導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓受壓，甚至是滲漏入椎旁靜脈出現(xiàn)肺栓塞等，均會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果。如何有效避免骨水泥滲漏，目前已經(jīng)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。本組病例中，所有患者均安全完成手術(shù)，術(shù)后疼痛癥狀和活動(dòng)功能均有改善，隨訪時(shí)VAS和ODI評(píng)分均有顯著下降，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為主要是得益于以下幾點(diǎn)：

3.1 嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇

選擇進(jìn)行PKP的適應(yīng)證為疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，傷椎壓縮超過1/3，前緣壓縮小于80%。有下列情形的患者作為手術(shù)禁忌證，①骨折累及椎體后緣，骨折塊后退引起明顯的椎管壓迫，或者中柱骨折裂隙延及椎體后緣，存在骨水泥滲漏入椎管的潛在風(fēng)險(xiǎn)?；颊呓邮躊KP術(shù)前均應(yīng)常規(guī)行CT檢查，判斷骨水泥滲漏入椎管的風(fēng)險(xiǎn)。②一次同時(shí)治療3個(gè)或以上節(jié)段。本組病例一次手術(shù)治療1～2個(gè)節(jié)段，可以保證術(shù)者對(duì)于所有治療節(jié)段保持最佳手術(shù)狀態(tài)，并減少患者手術(shù)時(shí)間。

3.2 所有病例均采用單側(cè)穿刺[3]

相對(duì)于雙側(cè)穿刺，單側(cè)穿刺可以最大限度地減少穿刺損傷，預(yù)防經(jīng)椎弓根穿刺入路所致的椎弓根內(nèi)壁破裂、硬膜外或硬膜內(nèi)靜脈叢破裂出血及直接損傷脊髓和神經(jīng)根等并發(fā)癥。穿刺前應(yīng)仔細(xì)選擇進(jìn)針點(diǎn)在椎弓根的外側(cè)象限，在針頭經(jīng)過椎弓根的過程中，時(shí)刻確定針頭保持在椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的外側(cè)，直到在側(cè)位片上見到針尖已到達(dá)椎管的前方。

3.3 骨水泥注射時(shí)機(jī)及注射量[4]

骨水泥注射前應(yīng)嚴(yán)格掌握好骨水泥的黏稠度，在骨水泥面團(tuán)期進(jìn)行注射，可以減少骨水泥注射過程中骨水泥流注所致滲漏。注射時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎操作，當(dāng)骨水泥開始到達(dá)椎體后1/5時(shí)就應(yīng)該立即減慢注射過程。骨水泥注射量不宜求多，筆者的體會(huì)是骨水泥注入椎體3～5 ml完全可以取得良好的臨床療效。另外，良好的透視影像設(shè)備是避免骨水泥滲漏的關(guān)鍵，骨水泥注射過程中需要全程C形臂監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生滲漏，立即停止注射。只要遵循上述原則，骨水泥滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥完全可以避免，并可以取得良好的手術(shù)療效。

[1]趙宗升,朱彩云.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)手術(shù)與麻醉配合[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(26)∶56.

[2]Steinmann J,Tingey CT,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,30(2)∶201-205.

[3]Yang HL,Niu GQ,Liang DC,et al.The contrast study between single and double balloon bilateral dilatation of kyphoplasty[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2004,42(21)∶1299-1302.

[4]Hadjipavlou AG,Tzermiadianos MN,Katonis PG,et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(12)∶1595-1604.