100071 解放軍307醫(yī)院血液透析室 高麗丹 楊紅軍

血管通路為血液凈化患者的“生命線”。動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺為維持性血液透析患者首選的永久性血管通路，但是，內(nèi)瘺的建立需要較好的肢體血管條件，且成熟需要時(shí)間較長(zhǎng)，因而對(duì)于需要緊急血液凈化的臨床患者，必須建立一種新的臨時(shí)血管通路。中心靜脈置管作為臨時(shí)血管通路，操作簡(jiǎn)單，可以留置，且能提供較理想的血流量，在不少地區(qū)已代替了傳統(tǒng)的體表動(dòng)、靜脈直接穿刺法。近年也有永久性中心靜脈導(dǎo)管問世，主要用于內(nèi)瘺手術(shù)失敗的患者?，F(xiàn)對(duì)近年我院采用中心靜脈置管作為臨時(shí)血管通路進(jìn)行總結(jié)歸納。

1 資料與方法

1.1 一般資料 血液凈化患者173例，男75例，女98例；年齡11～90歲，平均39.6歲。急性中毒后致腎功能衰竭患者95例，尿毒癥患者18例，腫瘤晚期致腎功能衰竭患者37例，其他類原因致腎功能衰竭患者23例。血液凈化方式因病情而異，有血液透析、血液灌流、血漿置換、連續(xù)性血液濾過(guò)等。

1.2 方法

1.2.1 材料 選用中國(guó)深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司(12 Fr×16 cm)的雙腔導(dǎo)管，靜脈穿刺包，2%利多卡因，肝素鹽水，棉質(zhì)敷料貼，碘伏。

1.2.2 置管方法 在血液凈化室進(jìn)行操作。采用常規(guī)置管術(shù)，常規(guī)消毒，鋪孔巾，局部浸潤(rùn)麻醉。股靜脈置管：選擇腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約2 cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處，針柄與皮膚呈45°進(jìn)針，針尖向內(nèi)、向后，見暗紅色靜脈血流出后，一手固定穿刺針，另一手插入導(dǎo)絲，然后用擴(kuò)張器擴(kuò)開皮膚及組織，將導(dǎo)管套入導(dǎo)絲(此時(shí)導(dǎo)絲必須露出尾部)，導(dǎo)管送入股靜脈后，拔出導(dǎo)絲，抽回血后推注肝素鹽水，以防導(dǎo)管凝血[1]。頸內(nèi)靜脈置管：囑患者仰臥位，頭部轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，取胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點(diǎn)處作為穿刺點(diǎn)，沿頸內(nèi)動(dòng)脈外緣，與體表約呈30°～45°，向下、后、外緩慢進(jìn)針。鎖骨下靜脈置管：一般從右側(cè)穿刺，于鎖骨中點(diǎn)下一橫指處作為穿刺點(diǎn)，針尖與皮膚呈15°，朝胸骨柄上緣方向，稍向后、向下進(jìn)入鎖骨中段下方。置管成功后，導(dǎo)管出口部用無(wú)菌棉質(zhì)透氣敷貼固定，導(dǎo)管外露部分用無(wú)菌紗布包裹后膠布固定。

1.2.3 使用過(guò)程觀察要點(diǎn) 密切觀察有無(wú)滲血、血腫、堵塞、折管或?qū)Ч芪诂F(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整位置，以保證足夠血流。

1.2.4 留置導(dǎo)管 導(dǎo)管需留置者，用普通肝素2 mL＋生

理鹽水3 mL(總量5 mL)，分別注射動(dòng)、靜脈側(cè)1.5 mL，關(guān)閉夾管，擰緊管帽，用碘伏消毒導(dǎo)管口后，無(wú)菌紗布包扎導(dǎo)管末端并固定，再次用碘伏消毒創(chuàng)口、導(dǎo)管及周圍皮膚不作縫合固定，用透氣敷料貼覆蓋，其上再加無(wú)菌紗布加壓固定，直至下次治療[2]。同時(shí)囑患者和(或)家屬注意保持局部清潔、干燥，避免過(guò)度活動(dòng)。導(dǎo)管留置后每次治療前嚴(yán)格按無(wú)菌操作原則，觀察導(dǎo)管有無(wú)脫落，出口周圍有無(wú)紅、腫、熱、痛或膿性分泌物，用5 mL的注射器分別抽吸動(dòng)、靜脈端封管處肝素鹽水和少量血液，確認(rèn)無(wú)血栓、血流通暢后，連接透析管進(jìn)行治療。如不通暢，置入導(dǎo)絲另行換管。對(duì)每周1次治療者，中途進(jìn)行創(chuàng)口護(hù)理1次，超過(guò)7 d者需用肝素重新封管1次。

1.2.5 主要并發(fā)癥的處理 感染：如局部紅、腫、熱、痛，有膿性分泌物，予以碘伏消毒后，覆蓋含慶大霉素的生理鹽水紗布，每天換藥1次，直至炎癥控制，如合并出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，酌情加用抗生素；局部滲血：有出血傾向，尤其凝血功能異常者，治療時(shí)肝素用量酌減，治療后注射魚精蛋白以中和肝素，滲血較多者，或壓迫止血至治療后仍不能止血者，拔除導(dǎo)管，于下次治療再重新置管；血腫：較小的由其自然吸收，較大者2 d后予以喜療妥霜?jiǎng)┑韧磕ù龠M(jìn)其吸收；誤穿動(dòng)脈：壓迫止血10 min以上；導(dǎo)管堵塞：加強(qiáng)抗凝，包括治療過(guò)程加大肝素用量及封管用肝素濃度加倍等，如果不能再通，重新置管或更換導(dǎo)管；導(dǎo)管吸壁：一手固定導(dǎo)管的雙翼，另一手輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，以改變導(dǎo)管前端的位置，直至達(dá)到合適的血流量為止。

2 結(jié)果

2.1 置管情況 采用中心靜脈置管方式建立臨時(shí)血管通路，所有病例均于首次治療即使用中心靜脈導(dǎo)管，其中股靜脈115例，頸內(nèi)靜脈20例，鎖骨下靜脈7例次，半永久性頸內(nèi)靜脈2例。

2.2 留置時(shí)間 因留置部位不同而異：股靜脈5 d～5周，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈3～8周，半永久性頸內(nèi)靜脈4～10周，平均(23.5±6.1)d。

2.3 血流量 所有病例置管后第1次治療均能達(dá)到180～250 mL/min的血流量，導(dǎo)管留置后也絕大多數(shù)能達(dá)到所需的血流量，僅極少數(shù)需要重新置管，滿足了各種血液凈化方式的要求，尤其是血液透析和血液灌流。

2.4 并發(fā)癥 主要有導(dǎo)管相關(guān)性感染3.8%，出血5.0%，局部血腫2.5%，損傷動(dòng)脈6.3%，導(dǎo)管堵塞3.8%，導(dǎo)管吸壁2.5%，無(wú)導(dǎo)管脫落和折管現(xiàn)象。近期并發(fā)癥中，插管口滲血4例，其中2例為伴發(fā)肝功能衰竭的多器官功能衰竭患者，2例為血小板減少且功能較差的尿毒癥患者；局部血腫2例，其中1例為誤穿動(dòng)脈所致，1例為股靜脈滲血引起。感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落和折管等為較晚期并發(fā)癥。其中，感染僅見于插管口及周圍，血培養(yǎng)病原菌(-)，分泌物培養(yǎng)(-)，未行拔管或換管；導(dǎo)管堵塞2例共3例次，均為血液高黏滯的糖尿病腎病尿毒癥患者，其中1例為流出道梗阻，1例為流入端堵塞，此2例最終拔管，并重新在另側(cè)置管，拔管取管尖部行細(xì)菌培養(yǎng)(-)，主要為附壁血栓所致。

3 討論

3.1 中心靜脈置管的實(shí)用性 中心靜脈置管最重要的特點(diǎn)是其即用性，因而對(duì)于因各種原因(包括各種臨床急癥如急性腎功能衰竭，具有緊急血液透析指征的慢性尿毒癥、多器官功能衰竭、急性中毒、腎移植發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥等)需要緊急血液凈化(包括緊急血液透析、血液灌流、血液濾過(guò)、血漿置換以及各種方式的連續(xù)性血液凈化等)或短期血液透析治療(指還未建立永久血管通路)的患者，能贏得搶救時(shí)間。本組病例均屬臨床急癥，均在第1次置管后即使用中心靜脈導(dǎo)管，盡管有極少數(shù)病例出現(xiàn)滲血、血腫等并發(fā)癥，但經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理后，均能堅(jiān)持到每次治療結(jié)束。中心靜脈置管能提供穩(wěn)定和充足的血流量，且較易固定，優(yōu)于傳統(tǒng)的體表動(dòng)、靜脈直接穿刺。本院所有病例置管后第1次治療均能達(dá)到180～250 mL/min的血流量，導(dǎo)管留置后也絕大多數(shù)能達(dá)到所需的血流量，僅極少數(shù)需要重新置管，滿足了各種血液凈化方式的血流量要求，尤其是血液透析和血液灌流，因其要求達(dá)到較高的血流量。傳統(tǒng)的體表動(dòng)、靜脈穿刺，因不易固定，血流量往往不足，且容易導(dǎo)致血腫，對(duì)于部分自身血管條件差者，穿刺難度更大，而且會(huì)增加患者的痛苦，本院目前已很少采用這種方法。中心靜脈置管操作簡(jiǎn)便，安全性較高，尤其是股靜脈置管。有3條中心靜脈可供選用，各有優(yōu)缺點(diǎn)，鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管可留置的時(shí)間較長(zhǎng)，一般在2個(gè)月以上，但穿刺難度相對(duì)較大，技術(shù)上要求相對(duì)較高，前者血?dú)庑匕l(fā)生率較高(1.5%)，后者雖然較安全，但有較高的感染率(8.6%)。本組病例均屬臨床急癥，病情危急，故前二者不作為首選。因股靜脈置管方便易行、快捷，風(fēng)險(xiǎn)小且管腔粗大，相對(duì)表淺，周圍無(wú)特殊結(jié)構(gòu)，成功率高，故作為首選。在留置導(dǎo)管方面，股靜脈插管者，活動(dòng)相對(duì)不便，目前一些血液凈化中心并不很推崇，但如果僅作為過(guò)渡至內(nèi)瘺成熟之用，或用于短期內(nèi)可拔管的非尿毒癥患者，則仍可接受。本組病例導(dǎo)管留置者以股靜脈為主，主要是擬行維持血液透析者，其留置時(shí)間為5 d～5周，未發(fā)生導(dǎo)管脫落現(xiàn)象。因此，對(duì)于需緊急血液凈化的高?；颊?，股靜脈插管并留置仍不失為一種較好的方法。

3.2 導(dǎo)管及置管相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管相關(guān)性感染是中心靜脈置管的主要并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率為5%～10%[3]。本組發(fā)生率為3.8%(盡管血及分泌物培養(yǎng)陰性，但細(xì)菌培養(yǎng)有一定的假陰性)，低于以上水平。這表明，嚴(yán)格的無(wú)菌操作及術(shù)后護(hù)理能降低感染的發(fā)生率，而導(dǎo)管留置，盡管留置時(shí)間較長(zhǎng)，但因其明顯減少了穿刺的次數(shù)，也減少了感染的機(jī)會(huì)。目前有包被抗菌劑和抗生素的導(dǎo)管問世，能進(jìn)一步降低感染率。本組病例出血、局部血腫、損傷動(dòng)脈、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管吸壁的發(fā)生率分別為5.0%、2.5%、6.3%、3.8%和2.5%，未發(fā)生導(dǎo)管脫落現(xiàn)象，比有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的低，這可能與股靜脈置管比例較高有一定關(guān)系。而這些并發(fā)癥經(jīng)妥善處理后，絕大多數(shù)能達(dá)到滿意效果，僅極個(gè)別需重新置管或換管。綜上所述，中心靜脈置管進(jìn)行血液凈化治療，能獲得穩(wěn)定而滿意的血流量，療效肯定；操作簡(jiǎn)單，成功率高，并發(fā)癥少，尤其是股靜脈，而且置管后可立即使用，能更好地贏得搶救時(shí)間，因而更適合于臨床急危重癥患者；留置時(shí)間長(zhǎng)，使用方便，減少了反復(fù)穿刺的痛苦，是永久性血管通路——?jiǎng)?、靜脈內(nèi)瘺使用前的理想方法。

3.3 中心靜脈穿刺置管的護(hù)理

3.3.1 預(yù)防血栓形成 血栓的形成除與封管技術(shù)有關(guān)外，主要與封管液中肝素的濃度有關(guān)[4]。①究竟封管肝素液濃度多少為最合適呢?對(duì)此各家報(bào)道不一，而且缺乏詳細(xì)的臨床觀察和有力的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。結(jié)合我院多年臨床應(yīng)用認(rèn)為低劑量肝素液(16 mg/次)安全有效，是較理想的封管液。對(duì)臨床慢性腎衰竭病人采用帶Cuff靜脈雙腔導(dǎo)管插管病人認(rèn)為10 mg/mL肝素鹽水是理想封管液，但在封管前應(yīng)先用生理鹽水8～10 mL沖洗雙腔導(dǎo)管內(nèi)的血液。②封管技術(shù)對(duì)封管成功有一定影響。我們結(jié)合多年護(hù)理操作認(rèn)為以下方法簡(jiǎn)便而且效果好：在封管前先用生理鹽水8～10 mL快速推入雙腔導(dǎo)管的動(dòng)脈端和靜脈端，以將沉積在血管內(nèi)壁的血液通過(guò)快速推入的壓力沖入血管內(nèi)，使雙腔導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水，再將4 mg/mL肝素鹽水注入雙腔導(dǎo)管內(nèi)。

3.3.2 預(yù)防導(dǎo)管感染 雙腔靜脈置管的感染大多數(shù)是由寄生在皮膚表面的微生物穿透皮膚屏障引起的，其致病菌主要為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌[5]。因此局部穿刺時(shí)無(wú)菌操作非常重要。中心導(dǎo)管置管后，應(yīng)保持導(dǎo)管周圍敷料的干燥、清潔，選用透氣性能良好、覆蓋嚴(yán)、吸收力強(qiáng)的敷料。盡量使導(dǎo)管留置時(shí)間不超過(guò)7 d，導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可明顯增加導(dǎo)管的感染率。

3.3.3 預(yù)防導(dǎo)管血栓形成 導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積，細(xì)菌可以附在其上，并迅速被生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，進(jìn)一步發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。

[1]王質(zhì)剛.中心靜脈留置導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析移植雜志，2002，11(4)：350-351.

[2]張科菊，張正華，劉琳.頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管肝素封管劑量探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(1)：33-39.

[3]蘇紅，陸軍，李妍，等.埋藏式雙腔靜脈留置插管常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15(10)：34-35.

[4]卞維靜，張凌，付芳婷，等.帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析通路的臨床分析[J].中國(guó)血液凈化，2002，12(1)：16-18.

[5]張?？?外科基本操作處置技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：95.