030200 山西省古交市古交礦區(qū)總醫(yī)院 羅莉蓉

青光眼是致盲的主要眼病之一，藥物及手術(shù)治療均不能根治，對(duì)藥物不能控制眼壓的青光眼和不適合藥物治療的青光眼均需手術(shù)治療。小梁切除術(shù)自Cairns于1969年首先應(yīng)用于臨床以來(lái)，已成為目前經(jīng)典的手術(shù)，但該手術(shù)存在縫線過(guò)緊過(guò)松、濾過(guò)泡下瘢痕形成等，早期出現(xiàn)很多并發(fā)癥。如術(shù)后早期淺前房、持續(xù)性低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等，臨床上處理起來(lái)頗為棘手。而改良小梁切除術(shù)近年來(lái)已在國(guó)內(nèi)逐漸推廣，筆者亦于近年應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線聯(lián)合絲裂霉素C透明角膜緣側(cè)切口小梁切除術(shù)，治療藥物治療效果差和不適合藥物治療的青光眼患者45例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者于2008-08—2010-08共收治青光眼患者45例88眼，其中急性閉角型青光眼31例，開(kāi)角型青光眼10例，難治性青光眼4例；男19例，女26例；年齡46～72歲；術(shù)前視力無(wú)光感3例，光感＜0.1者11例，0.1～0.3者21例，0.4～0.6者8例，＞0.6者2例。

1.2 治療方法 所有患者入院后均先用藥物控制眼壓，眼壓降至21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下再行手術(shù)。手術(shù)方法：常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因行球周麻醉+丙美凱因表面麻醉，全部患者均做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣，分離其下組織并燒灼止血。做以角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣，大小約3 mm×4 mm，厚度為1/2鞏膜厚，將大小約3 mm×4 mm的粘有0.4%絲裂霉素C液的小棉片放置于鞏膜瓣下再以球結(jié)膜遮蓋，放置時(shí)間視患者年齡、球筋膜厚度、是否多次手術(shù)等情況而定，時(shí)間30 s～5 min不等，取出棉片用大量生理鹽水(不少于100 mL)反復(fù)沖洗鞏膜瓣下、球結(jié)膜瓣下及結(jié)膜囊。于10點(diǎn)或2點(diǎn)透明角膜緣內(nèi)做側(cè)切口，備術(shù)中形成前房。于鞏膜瓣下切除小梁組織，大小約1.5 mm×2 mm，于相應(yīng)處切除虹膜根部組織，檢查虹膜色素上皮是否切透。鞏膜瓣復(fù)位后，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣的一側(cè)游離角，另側(cè)游離角做可調(diào)節(jié)縫線縫合。方法為：從上穹窿球結(jié)膜進(jìn)針，潛行于筋膜組織，至鞏膜瓣的上穹窿側(cè)出針，再?gòu)撵柲ぐ甑慕悄ぞ墏?cè)進(jìn)針，從鞏膜瓣的穹窿側(cè)出針，鑷住縫線的短頭，繞3圈打活結(jié)，剪掉縫線短頭，上穹窿部長(zhǎng)線頭打活結(jié)以防縫線脫入筋膜囊，剪除多余縫線，將線頭置于上穹窿以備拆線，縫線結(jié)扎前從角膜側(cè)切口注入BSS恢復(fù)前房，檢查創(chuàng)口是否滲漏，切口緣見(jiàn)有房水緩慢滲出，且前房保持良好后，再行可調(diào)節(jié)縫線結(jié)扎，球結(jié)膜瓣拉平拉緊，分別固定于角膜緣的淺層鞏膜，結(jié)膜下注射妥布霉素2萬(wàn)單位，地塞米松2.5 mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏單眼包扎。

1.3 隨訪 手術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，術(shù)后常規(guī)觀察視力、濾過(guò)泡、前房深淺、眼壓、黃斑、視野等。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后視力不變82眼，下降1～2行6眼。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后第1天85眼前房形成良好，術(shù)后淺前房3例，前房出血4例，術(shù)后前房纖維滲出5例，經(jīng)治療后前房出血滲出吸收前房恢復(fù)，未出現(xiàn)結(jié)膜漏、角膜損害、鞏膜壞死等并發(fā)癥，無(wú)脈絡(luò)膜脫離及黃斑水腫等發(fā)生。

2.3 術(shù)后眼壓 術(shù)后第1天全部病例眼壓均正常；術(shù)后第3天眼壓≤15 mmHg 82眼，16～21 mmHg 6眼，未出現(xiàn)眼壓失控現(xiàn)象。出院眼壓平均在12.37 mmHg左右，2周后復(fù)查眼壓平均在15 mmHg左右，6～18個(gè)月眼壓平均在17.39 mmHg。

2.4 過(guò)濾泡 隨訪期間觀察所有病例濾過(guò)泡形態(tài)均為Ⅰ、Ⅱ型(kenfeld分類)。

2.5 可調(diào)節(jié)縫線拆除 術(shù)后第3天拆除者3例，術(shù)后1周拆除3例，其余均在2周時(shí)拆除?；颊咭话阈g(shù)后2周內(nèi)拆除鞏膜可調(diào)節(jié)縫線，拆線方法：表麻后，在裂隙燈顯微鏡下用顯微鑷夾住上穹窿線頭左右輕晃輕拉即可拆除。拆線時(shí)機(jī)依患者眼壓、前房深淺而定，若眼壓、前房深淺均正常，一般于2周拆除；若眼壓＞15 mmHg、前房淺則1～2 d內(nèi)拆除，若術(shù)后3 d眼壓＞18 mmHg，則立即拆除輔以按摩眼球，聯(lián)合阿托品眼用凝膠散瞳。

3 討論

傳統(tǒng)小梁切除術(shù)有很多棘手的并發(fā)癥，如術(shù)后淺前房、持續(xù)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等，失敗率較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后2年失敗率高達(dá)15%～30%，其原因有三：一是鞏膜瓣濾過(guò)過(guò)強(qiáng)[1]；二是手術(shù)區(qū)域球結(jié)膜和鞏膜成纖維細(xì)胞過(guò)度增生纖維化，瘢痕形成致濾過(guò)道阻塞；三是術(shù)中不能自動(dòng)調(diào)整前房深度及合適眼壓，致術(shù)后前房形成遲緩，甚至持續(xù)性淺前房低眼壓。針對(duì)上述原因，我們將傳統(tǒng)小梁切除術(shù)式進(jìn)行了改良。

傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，鞏膜瓣的縫線在結(jié)膜下，不易拆除只能在術(shù)中控制鞏膜瓣縫線的松緊，術(shù)中既希望鞏膜瓣縫合足夠松以保證房水引流，否則濾過(guò)不足，眼壓控制不佳；又希望鞏膜瓣縫合足夠緊以防止超濾過(guò)，導(dǎo)致術(shù)后低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜滲漏、黃斑水腫等并發(fā)癥，因此控制青光眼術(shù)后濾過(guò)水平是青光眼手術(shù)成敗的關(guān)鍵。而應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線縫合鞏膜瓣，一側(cè)緊密縫合使鞏膜瓣相對(duì)閉合嚴(yán)密，另一側(cè)可調(diào)節(jié)縫線縫合，因?yàn)榭p線可松開(kāi)、可緊縮、可拆除，從而便于在術(shù)后早期調(diào)節(jié)房水濾過(guò)量，防止或減少術(shù)后早期低眼壓、淺前房及伴隨而來(lái)的一系列并發(fā)癥，從而定量地獲得一個(gè)預(yù)期的有良好功能的濾過(guò)泡。拆線的原則是：當(dāng)術(shù)后患者前房形成穩(wěn)定，濾過(guò)泡趨于局限、扁平伴眼壓在≥15 mmHg者，可在術(shù)后2～4 d拆除縫線；如果術(shù)后早期眼壓＞21 mmHg前房較深，則術(shù)后2 d內(nèi)拆除可調(diào)整縫線；如眼壓較低濾過(guò)泡良好者則14 d左右拆除可調(diào)整縫線。拆線后如濾過(guò)泡較局限則可以按摩眼球，通過(guò)機(jī)械壓力促使濾過(guò)道暢通，從而獲得理想眼壓。

針對(duì)濾過(guò)道因纖維增生瘢痕化易阻塞的原因致手術(shù)失敗，我們采用術(shù)中使用絲裂霉素C可破壞成纖維細(xì)胞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增生期細(xì)胞DNA的復(fù)制，并能抑制RNA依賴性DNA合成，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞的增生，對(duì)增生各期及靜止期細(xì)胞均有抑制作用[2]，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞增生，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，減少濾過(guò)口的瘢痕形成，最終使濾過(guò)道保持暢通。術(shù)中使用絲裂霉素C時(shí)，絲裂霉素C棉片的放置時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的年齡、結(jié)膜及筋膜組織的厚薄、鞏膜厚薄等情況來(lái)決定。一般年輕、結(jié)(筋、鞏)膜組織較厚者放置時(shí)間要長(zhǎng)些，反之時(shí)間要短些，盡可能使絲裂霉素C不和結(jié)膜創(chuàng)緣接觸，沖洗要充分，以免影響結(jié)膜傷口愈合。

術(shù)中我們做一透明角膜緣內(nèi)側(cè)切口，利于術(shù)中沖洗前房出血，恢復(fù)前房深度，檢查鞏膜瓣濾過(guò)情況，調(diào)控眼壓至預(yù)期效果，從而減少術(shù)后早期前房形成遲緩、持續(xù)低眼壓、前房積血不易吸收等并發(fā)癥。

本組病例采用可調(diào)節(jié)縫線，絲裂霉素C聯(lián)合透明角膜緣內(nèi)側(cè)切口小梁切除術(shù)治療各種青光眼，均能有效地降低眼壓，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)成功率高。該手術(shù)不需特殊設(shè)備，術(shù)式易操作，尤其是基層醫(yī)院可以借鑒并推廣。

[1]周文炳.臨床青光眼[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：421-422.

[2]周文炳，李美玉，王凈華.青光眼研究進(jìn)展[M].青島：青島海洋出版社，1993：235-239.